徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

medical treatment

脳神経外科の病気:脳卒中

寝たきりの原因の3割占める

脳卒中(脳に突然に中毒が起こるという語源)の患者数は現在、約150 万人に及び、毎年新たに25 万人以上が発症しているといわれています。脳卒中は、がん、心臓病、肺炎に次いで日本における死因の第4位で、寝たきりになる原因では、最大の3割を占めています。高齢者の増加や、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病の増加により、今後2020 年頃には300万人を超すことが予想されています。

狭窄や血栓による脳梗塞が増加

脳卒中は脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の3つが代表的で、そのなかで脳梗塞が75%以上を占め、次いで脳出血が約18%、くも膜下出血約7%となっています。近年は脳梗塞が増えてきており、その他は減少ないし横ばいの状態です。

脳卒中の種類

主な脳梗塞は3種類

脳梗塞はその原因から、

  1. ラクナ梗塞(高血圧などにより脳の細血管が、変性閉塞)
  2. アテローム血栓性脳梗塞(脳の比較的太い血管が動脈硬化による狭窄、血栓化)
  3. 心原性脳塞栓症(心房細動などの不整脈があり心臓から血栓が飛んできて脳血管閉塞)

と大きく分けられます。その他解離性、妊娠や膠原病合併、もやもや病、覚せい剤などの薬剤や遺伝性のものまでさまざま存在します。また、脳梗塞は他の脳卒中と違って比較的1日のうちのどの時間でも発生し、特に睡眠時、安静時、読書時などのときに発生することが多いと報告されています。

ラクナ梗塞について

脳の細い血管が詰まって起こる脳梗塞【小梗塞】
直径15mm以下
脳穿通枝レベルでの血管狭窄、閉塞
日本人に最も多いタイプ
主に高血圧
ラクナは「小さなくぼみ」という意味

多発性脳梗塞とよばれるもののほとんどはこのラクナ梗塞の多発であり、多発することで痴呆 (脳血管性パーキンソン症候群)の原因

ラクナ梗塞の分類
  1. 純粋運動性不全片麻痺pure motor hemiparesis:最も多い、内包、橋が病巣
  2. 純粋感覚性卒中pure sensory stroke:視床、脳幹、内包
  3. 失調性片麻痺ataxic hemiparesis:内包後脚ー放線冠、橋底部
  4. 構音障害・手不器用症候群dysarthria-clamsy hand syndrome:橋底部内側
  5. 運動性失語を伴う準純粋運動性不全片麻痺modified pure motor hemiparesis with morter aphasia
  6. 中脳視床症候群ー動眼神経麻痺、垂直注視障害および無為mesencephaothalamic syndrome-third nerve palsy,paresis of ventrical gaze,and abuila
  7. その他 lower basilar branch syndrome,Wallenberg syndrome,looked-in syndrome
ラクナ梗塞1型として近年注目されているBAD(Branch atheromatous diseaseについて

ラクナ梗塞とアテローム血栓性脳梗塞中間病態直径15mm以上 (Giant lacune)
脳穿通枝動脈起始部への主幹動脈のアテローマプラークの拡大、破綻での血管狭窄、閉塞
主幹動脈に50%以上の血管狭窄なし
しばしば急性期の神経症状が進行
アテローム血栓性脳梗塞に準じた治療

Striatecapsular infarction=large perforator-infarction(Bladin, et al, Neurology,1984)単一穿通枝動脈に起因する脳梗塞(心原性塞栓症、内頚動脈閉塞群、中大脳脳動脈勤近位部異常群、成因不明

アテローム血栓性脳梗塞について

脳の太い血管が詰まって起こる脳梗塞【中梗塞】
動脈硬化(アテローム硬化)で狭くなった太い血管に血栓ができ、血管が詰まるタイプ
動脈硬化を発症・進展させる高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙など生活習慣病が主因

多発性脳梗塞とよばれるもののほとんどはこのラクナ梗塞の多発であり、多発することで痴呆 (脳血管性パーキンソン症候群)の原因

心原性塞栓症について

脳の太い血管が詰まって起こる脳梗塞【大梗塞】
心臓にできた血栓が血流に乗って脳まで運ばれ、脳の太い血管を詰まらせるもの。原因として最も多いのは、不整脈の1つである心房細動。
奇異性脳塞栓症:静脈系の血栓が右左シャント介して動脈系に流入し、脳塞栓をきたすもの。
卵円孔開存症、心房中隔欠損症、肺動静脈廔

治療

弁膜症を伴わない心房細動(NVAF)
ワルファリンカリウム:PT-INR 2.0-3.0
ただし、70歳以上は低用量1.6-2.6
(出血合併症の予防)
NOAC(プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ)の役割

一過性脳虚血発作にも注意

の他、近年最も注目され、見逃してはならない病状に一過性脳虚血発作という病気があります。24時間以内に消失する一過性の片麻痺、構音障害、黒内障(視野、視力障害)をきたす疾患です。実質的には脳MRIで検査を行ってみると、ほとんどの患者さんで脳梗塞を呈しています。この状態を見過ごすと高リスクの方は2日以内に8%以上の確率で症状固定の脳梗塞を起こすことが報告されました。

一過性脳虚血発作について
  1. 古典的一過性脳虚血発作(TIA):24時間以内に消失する一過性の神経症状、画像上での脳梗塞巣の有無は問わない(NINDS-CVDⅢ,Stroke,1990)
  2. 臨床的TIAではほとんどの症例でDWIで急性期脳梗塞像の報告(Albers G W,et al, N Engl J Med,2002, Kidwell CS,et al,Stroke,2005, Oppenheim C,et al, AJNR,2006 etc...)
  3. 2009年AHA/ASAの勧告:局所脳、脊髄、網膜の虚血のより生じる一過性神経学的機能障害で、画像上脳梗塞を認めない
  4. 2010年TIA研究班、日本脳卒中学会でも調査、研究

6点以上:2日以内に脳梗塞危険8%
4-5点:2日以内に脳梗塞起こす意見4%
3点以下2日以内に脳梗塞起こす危険1%以下
Lancet.2007;369(9558):283-92

治療

必ず相談・入院、原因検索、病型に応じた治療

脳梗塞治療は時間との闘い

病院では早期に脳梗塞の病状診断のうえ、それに応じた抗血小板剤や抗凝固剤などの選択および高血圧、糖尿病、高脂血症、心疾患などの治療ならびにリハビリテーションを開始します。脳梗塞治療の最近のトッピックとしては何と言ってもt-PA(tissure plasminogen activator)という血栓溶解治療薬と血管内による再開通治療です。前者は現在では脳梗塞発症4.5時間以内で、出血傾向などの禁忌事項に相当しなければ治療が可能です。また、後者に関しては、6時間以内のt-PA静注によって改善が得られない場合や重症の脳梗塞に関して期待がもたれ、その機材や方法が日進月歩の状態です。現在の代表的な治療方法はステント型の血栓回収法であるstent retriever(Solitaire, Trevo, Revive)、吸引型血栓回収法であるPenumbra systemです。

急性期脳血管内治療について

発症4.5時間以内:tPA first
無効例に血管内治療
血管内治療:Solitaire, TREVO, Penumbra, MERCI, PTA
発症4.5時間以上:DWI-clinical mismatchがあれば血管内治療
Time is brain
チーム医療

いずれの場合も時間との闘いですから、脳梗塞の症状が出現時ないしはたとえ症状が改善しても1分1秒でも早く病院に来ていただき検査ならびに治療を受ける必要があります。

吸引型血栓回収法(Penumbra system)

ステント型の血栓回収法

以下は脳梗塞急性期における治療方法のプロトコールです。さまざまな科学的根拠をもとに迅速に治療を進めています。

脳梗塞治療プロトコール

さまざまな原因に応じた治療が必要

脳梗塞のその他の原因について以下まとめています。それぞれの成因に応じた治療が必要と考えられます。

脳梗塞のその他の原因
【動脈硬化による血管の異常以外の脳梗塞】
  1. ウィリス動脈輪閉塞症(もやもや病)
  2. 膠原病にともなう脳梗塞(抗リン脂質抗体症候群、SLE)
  3. 動脈解離による脳梗塞
  4. ホモシスチン尿症
  5. その他 覚せい剤や麻薬の乱用
【血液凝固異常による脳梗塞】
  1. 抗リン脂質抗体症候群、DIC(播種性血管内凝固症候群)、AT-Ⅲ欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症)
【妊娠にともなう脳梗塞】
  1. 脳静脈血栓症
【その他の原因による脳梗塞】
  1. 片頭痛をともなう脳梗塞
  2. 経口避妊薬などによる脳梗塞
  3. ミトコンドリア異常による脳卒中の発作(MELAS;mitocondorial myopathy,encephalopathy,lactic asidosis,and stroke-like episodes)
  4. CADASIL(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leukoencephalopathy):常染色体優性遺伝性(notch3遺伝子、19q13.1-13.2)

高血圧患者に多い脳出血

脳出血は、生活習慣や降圧剤などの内科的治療の改善により近年減少していますが、ひとたび出血をすると機能的後遺症や生命の危険性などがあり、忘れてはならない疾患です。
以下、特徴として圧倒的に高血圧性が多いこと、出血部位による特徴的症状があること、若年発症では出血原因について根治術が必要になる点などが挙げられます。

脳出血について
出血部位による症状
被殻・外包出血(40%) 視床出血(20%) 小脳出血(12%) 橋出血(12%)
反対側片麻痺
反対側感覚障害
反対側同名半盲
病側共同偏視
意識障害
失語・失行・失認
反対側感覚障害
反対側不全片麻痺
垂直方向注視麻痺(Parinoud sign)
下方共同偏視
対光反射消失、微弱
激しい頭痛、悪心、嘔吐
起立・歩行不能
病側注視麻痺
縮瞳(対光反射あり)
病側四肢失調
病側顔面神経麻痺
急速な意識障害
四肢麻痺(非対称性)
脳神経麻痺

高齢化で脳葉型の出血増加

近年では高齢者人口の増加に伴い脳葉型の出血が多く、寝たきりや生命予後に大きくかかわっています。また、アルツハイマー型認知症と同一タンパクがかかわっておりその成因、予後の改善は今後に研究に期待されます。

その他の脳出血について

40歳以上の女性に多いくも膜下出血

脳動脈瘤破裂など治療可能な原因がある可能性が高い疾患です。以下の特徴的症状で発症し早期の検査、治療が必要になります。

くも膜下出血について

くも膜下腔(くも膜と軟膜の間)の出血
人口10万対20人/年(日本)、国別地域別格差
40歳以降の女性に多い(男女比1:2)
危険因子:家族歴、高血圧、喫煙、過度の飲酒(150g以上/週)、痩せ
動脈瘤の破裂(80%以上)、その他血管解離、脳動静脈奇形など
症状「バットで殴られたような」突然の激しい頭痛、意識障害、嘔吐、血圧上昇、上下肢麻痺など

くも膜下出血の経過・予後、悪化因子
重症度分類(Hunt and Kosnik, WFNS)
Grade 基準徴候
0 未破裂動脈瘤
無症状、最小限の頭痛および軽度の項部硬直
Ⅰa 急性の髄膜あるいは脳症状を見ないが、固定した神経学的失調があるもの
中等度から重篤な頭痛、項部硬直を見るが、脳神経麻痺以外の神経学的失調は見られない
傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を呈するもの
混迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある
深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの
grade GCSスコア 主要な局所神経症状(失語あるいは片麻痺)
15 なし
14-13 なし
14-13 あり
12-7 有無は不問
6-3 有無は不問

CTで9割以上の診断が可能

くも膜下出血の診断は92%以上CTで可能で、出血原因はCTA(造影CTアンギオ)や脳血管撮影を行います。

くも膜下出血の診断、画像

頭部CT:発症24時間以内診断率92%以上
MRI:gradient echo T2*、FLAIR(亜急性期や慢性期に有効)
動脈瘤診断:脳血管撮影、3D-CTA、MRA

また、動脈瘤には好発部位が存在し、検査で破裂部位が確定したのち治療へと移行します。

くも膜下出血の好発部位

診断がつけばすぐに開頭手術

くも膜下出血の治療は診断が確定した時点で血圧管理ののち可及的速やかに手術加療となります。現在、開頭脳動脈瘤クリッピング術、脳動脈瘤コイル塞栓術という治療法があり、各施設での対応となっています。

くも膜下出血の治療
開頭脳動脈瘤クリッピング術と脳動脈瘤コイル塞栓術

後遺症に対するリハビリも重要

以上、脳卒中の代表的疾患、成因、治療法について記載しました。いずれの疾患もその治療法については日進月歩で変わっています。また、時間を争うことも多く、救急から退院まで一貫した体制や後遺症に関してのリハビリテーション支援など必要になります。

まとめ

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