徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

medical treatment

血液造血器の病気:多血、好中球および血小板増多症

造血が正常に行われなくなる血液がんの一種

慢性に経過する骨髄増殖性腫瘍(MPN;Myeloproliferative neoplasms)の典型例は慢性骨髄性白血病(CML)ですが、CML以外にも真性多血症(PV ;Polycythemia Vera)、本態性血小板血症(ET;Essential Thrombocythemia)、慢性好中球性白血病(CNL; Chronic Neutrophilic Leukemia)、原発性と二次性がある骨髄繊維症(MF;Myelofibrosis)といった病態が存在します。これらはエリスロポエチン(EPO)、G-CSF、あるいはトロンボポエチン(TPO)といった造血ホルモンが受容体に結合して造血を刺激するシグナル伝達系に存在するJAK2キナーゼが遺伝子変異のため恒常的にリン酸化され、造血の正常なコントロールが働かなくなるために生じる一種の血液がんといえます(図1)。鑑別は難しいですが他にも非典型CML(aCML)という病態があります。また、好酸球が腫瘍性に増殖する慢性好酸球性白血病/特発性好酸球増加症候群(CEL/HES)という病態があります。ここではCMLを除くこれらのMPNについて解説します。

赤血球・白血球・血小板数の異常が原因

これらの疾患は、造血幹細胞の後天的な遺伝子異常(チロシンキナーゼなどの恒常的活性化)がもたらす増殖によって血液中の赤血球数や白血球数、血小板数がすべてあるいは個々に異常に増加する疾患です。CML(「フィラデルフィア染色体」という特殊な染色体と、この染色体上にある異常なbcr/abl融合遺伝子による)以外のMPNで判明している遺伝子異常には、PV(JAK2V617F変異遺伝子による)、ET(JAK2V617FあるいはCALR変異遺伝子による)、CNL(JAK2V617FあるいはCSF3R 変異遺伝子による)、PMF(JAK2V617FあるいはCALR変異遺伝子による)、aCML(CSF3R 変異遺伝子による)、CEL/HES(FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子による)、などがあります。

真性多血症などでは頭痛、めまい、ほてりなど

真性多血症(PV)や本態性血小板血症(ET)を含むこれらの疾患では血液が濃くなり、血液粘度が上昇し血液循環が障害されるため、頭痛、めまい、ほてり、のぼせ、耳鳴りといった症状が起きます。赤ら顔や高血圧も特徴的な症状の一つです。血栓症をきたしやすく脳梗塞や心筋梗塞のリスクも高くなります。脾腫を呈することが多くなります。また、巣状糸球体硬化症(FSGS)を呈し、ネフローゼ症候群となり腎不全に陥る症例も報告されています。慢性好酸球性白血病/特発性好酸球増加症候群(CEL/HES)では好酸球浸潤による臓器障害の症候として肝脾腫、うっ血性心不全、などを呈します。

急性白血病へ転化するリスクも

通常は慢性に経過しますが、真性多血症(PV)や本態性血小板血症(ET)から骨髄繊維症(MF)に進むことがあります(二次性MF)。また、急性白血病へ転化するリスクがあります。

診断のための検査は以下のとおりです。

末梢血検査
それぞれの診断基準に従い、多血、好中球増多、血小板数増多、好酸球増多などを確認します。遺伝子検査は不可欠で、まずCMLの鑑別にbcr/abl融合遺伝子を調べます。陰性の場合、JAK2V617F変異を調べます。CARL遺伝子やCSF3Rの遺伝子異常は現時点ではコマーシャルベースで調べることはできません。FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子の検査は保険収載されています。
骨髄検査
PVの骨髄では三系統すべての過形成がみられます。PVやETでは巨核球の巨大化、多分葉化、増加と集塊形成などの異常が見られます。二次性に線維化が進むとPMFと同様に骨髄繊維化所見がみられます。

状況に応じて化学療法や抗血小板薬投与

PV時の治療の第一選択は瀉血ですが、状況に応じて化学療法(ハイドレア)や抗血小板薬(バイアスピリン)などが用いられます。ETにも同様な治療を行います。骨髄線維化症例にはJAK1/JAK2を標的とするチロシンキナーゼ阻害剤であるルキソリチニブ(ジャカビ)が、治療薬として使用できます。CEL/HESにはグリベックなどCMLに使われる薬剤が奏功します。

図1 真性多血症、慢性好中球性白血病、本態性血小板血症などの発症に関与するJAK2 キナーゼとそのシグナル伝達系

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