徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

medical treatment

消化器外科の病気:腹膜炎

原因によって緊急手術もありうる

おなかの内側の壁は腹膜という膜に覆われています。腹膜にはさまざまな役割があります。例えばおなかの中にばい菌が入ったりすると腹水という液を産生しますが、その腹水には白血球などが含まれており、ばい菌に対する防御作用を示します。その腹膜に何らかの原因で炎症が起こった場合を腹膜炎と呼び、原因によっては緊急手術の対象となる場合があります。範囲による分類では、炎症が限局していれば限局性腹膜炎といい、腹部全体に広がると汎発性腹膜炎といい、一般的には後者の方が重篤です。また発症時期による分類では急性腹膜炎と慢性腹膜炎に分類されます。

消化管穿孔による発症が多い

原因はさまざまですが、胃潰瘍やがんなどによる胃穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、虫垂炎穿孔、憩室炎や便秘、がんなどによる大腸穿孔といった消化管穿孔によるものが最も多く、急性胆嚢炎穿孔や急性膵炎といった肝臓・胆嚢・膵臓の疾患、卵巣嚢腫穿孔や異所性妊娠破裂などの婦人科疾患、外傷、腹腔内膿瘍なども原因となります。またがんが腹膜に広がることによるがん性腹膜炎、肝硬変やネフローゼ症候群に患者さんに多い特発性細菌性腹膜炎などもあります。

七転八倒するほどの激しい腹痛

限局性腹膜炎の場合は局所に、また汎用性腹膜炎の場合は腹部全体に激しい腹痛が生じ、場合によっては七転八倒するほどです。痛みは基本的には持続的で、痛みが完全に消えることはありません。それに吐き気、嘔吐、腹部膨満感などを伴う場合があります。

腹部CT検査が有効

血液検査では、通常は白血球や好中球の増加を、また炎症反応の指標となるCRPの上昇を認めます。ただし高齢者や重症例では逆に白血球が減少することもあります。最も有用なのは腹部CT検査で、腹水貯留、消化管穿孔の場合に認める遊離ガス、消化管穿孔の部位、臓器の炎症性変化、感染部位など多くの情報が得られ、必須の検査であるといえます。また腹部超音波は簡便で侵襲のない検査であり、併用される場合があります。

手術の基本は原因疾患の対応と汚染処置

治療の原則は早期診断と早期手術で、また術前・術後の管理もとても大切になります。

術前の全身管理
そのときの状況にもよりますが、輸液を開始し、尿量確保のために尿道カテーテルを留置します。また誤嚥による肺合併症の予防と消化管内容物の排除のために胃チューブを挿入します。酸素投与や抗菌剤の投与も行い、血圧が低い場合は昇圧剤を使用することもあります。
手術
手術の基本原則は、原因疾患(感染部位)に対する処置と汚染したおなかの中に対する処置の2つです。虫垂炎穿孔性腹膜炎であれば虫垂切除術、胃や十二指腸の潰瘍穿孔であれば穿孔部閉鎖術、大腸穿孔であれば穿孔部分を含めて大腸を切除し、かつ人工肛門を造設するなどを行います。また通常消化液や膿などでおなかの中は汚染されていますので、十分な量の生理食塩水などで十分洗浄します。術後もおなかの中に残っている汚染した液を体外へ誘導するために腹腔ドレーンという管を留置して体外へ誘導します。このドレーンはその他に術後出血や、術後縫合不全などの合併症が起こった場合の情報源にもなります。
術後の全身管理
術後は術前の重症度にもよりますが、術前・術中から一貫して、感染(敗血症)対策、DIC(播種性血管内凝固症候群)対策、MOF(多臓器不全)予防、代謝・栄養管理など集中治療が必要です。通常腸の麻痺状態が持続し、経口摂取までには時間がかかります。

手術までの時間が長いほど死亡率は上昇

腹膜炎発症から手術までの時間が長ければ長くなるほど死亡率は高くなります。また胃・十二指腸といった上部消化菅の穿孔より、大腸穿孔のほうが予後は不良のことが多いです。

おなかが強く痛む場合はすぐ受診

痛みに波があって、時に消失する場合は腸炎など比較的軽症の場合が多いですが(もちろん例外はあります)、痛みが持続しており全く改善しないような場合は注意が必要です。腹膜炎をきたしている状態では、手術を含め何らかの医療行為が必要なとこが圧倒的に多く、我慢していると重症化し、時には命にかかわることも珍しくないため、とにかくおなかが強く痛む場合は、早く医療機関を受診するのが望ましいです。

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