「個人への責任追及を排除し現実的な対策を」と大坪部会長

取材した12月5日の研修会では冒頭、大坪まゆ美部会長（成田富里徳洲会病院副看護部長兼医療安全管理室室長）が「徳洲会グループとしての強みを生かした医療安全活動の推進」をテーマに講義した。

まずネバーイベント（決して起こしてはならない事象）プロジェクトやグループの医療安全活動などについて報告。医療事故の考え方は、責任追及型から問題解決型に変わってきていることを強調した。

さらにインシデント（事故になる一歩手前の事例）・アクシデントレポートに言及した後、事故分析の効果として「安全な医療を提供するためには、インシデント・アクシデントレポートを収集し、背景要因を分析することにより、思い込みや個人への責任追及を排除、現実的な対策を立案し、再発防止につなげることができます」とまとめた。

グループワークでは、ヒューマンエラーの分析手法であるP-mSHELLを用い事故分析を実施。転倒転落、異物遺残、異形輸血の事例をもとに、7グループに分かれ話し合った。その際、Ｐ（患者さん）、Ｍ（管理者）、Ｓ（ソフトウェア）、Ｈ（ハードウェア）、Ｅ（作業環境）、Ｌ（インシデントに関与した本人）、Ｌ（当事者以外のチーム、同僚）の分析結果を演習シートに書き出した後、改善策まで導き出した。

再度、参加者全員が集まり、グループごとに演習シートを画面共有しながら発表、各グループのファシリテーター（会議の進行を促す役割）がフィードバックした。

総評として大坪部会長は「このグループワークは、いわゆる聞き取り調査の段階。今後さらに分析を深め、より現実感のある対策を見つけなければなりません。各部署への対策の見直し、経営陣への提案などもタイミング良く実施することが大切です」とアドバイス。

最後に、同部会の今後の課題と提案として①ポジティブアプローチ（〝何ができなかった〟ではなく〝なぜ防げたのか〟にシフト）、②コロナ時代の教育・研修（読むマニュアルではなく、見てわかる映像など）、③ビックデータの活用（事故分析の自動化、迅速な業務改善）――を挙げた。