徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

medical treatment

腎臓の病気:腎盂腎炎

腎盂や腎臓に起こる感染症

図1 尿路の構造 (日本泌尿器学会HPより引用)

腎盂腎炎とは、腎臓に細菌が感染する病気です。

図1のとおり、腎臓でつくられた尿は、腎盂(腎臓内の尿のたまるところ)、尿管を経て膀胱に溜められ、尿道から排出されます。この尿の通り道である尿路は本来菌がいませんが、細菌が侵入し感染した場合を尿路感染症といいます。細菌が感染した部位によって下部尿路感染症と上部尿路感染症に大きく分けられます。下部尿路感染症は、尿道や膀胱に起こる感染症で、その多くは膀胱炎です。一方、上部尿路感染症は、腎盂や腎臓に起こる感染症で、多くは腎盂腎炎と診断されます。腎盂内で細菌が繁殖し腎臓にまで炎症が及んだものを腎盂腎炎といいます。

尿出口から侵入した菌が腎盂に到達

図2 大腸菌(神奈川衛生研究所HPより引用)

腎盂腎炎は、尿道の出口から侵入した細菌が尿路をさかのぼり腎盂に達することで起こります。

一般的に尿路に侵入した細菌は排尿により体外へ排出され、免疫力により退治されるため、簡単に腎盂腎炎は起こりません。しかし、基礎疾患(前立腺肥大症、神経因性膀胱、尿路結石、尿路悪性腫瘍、尿路カテーテル留置や糖尿病、ステロイド内服等の全身性易感染状態など)を有すると腎盂腎炎を繰り返すことがあります。これを複雑性腎盂腎炎といいます。尿路結石や留置カテーテルなどの異物は細菌が増殖する温床になりやすいため再発しやすく、根本的な治癒としてこうした異物を除去することがあります。

一方、全身の病気や尿路の異常などがない腎盂腎炎を単純性腎盂腎炎といいます。急性に発症する急性腎盂腎炎の多くは単純性です。

複雑性腎盂腎炎の原因菌は多岐にわたり、大腸菌(図2)やクレブシエラ属、プロテウス属などの腸内細菌のほか、緑膿菌やエンテロバクター属、腸球菌、ブドウ球菌などの細菌も原因となります。一方、単純性腎盂腎炎の原因の約70%は大腸菌で、その他にクレブシエラ属、プロテウス属などが原因となることもあります。

細菌が全身に広がると命にかかわることも

背中や腰の痛み・高熱・膀胱炎症状(排尿時痛、頻尿、残尿感等)が主な症状です。

腎盂腎炎には、急激に発症する急性腎盂腎炎と、何度も繰り返し発症する慢性腎盂腎炎の2種類があり、それぞれ症状は異なります。急性腎盂腎炎の場合、膀胱炎と同様に排尿時痛、頻尿、残尿感などの症状に加え、発熱、全身倦怠感などの全身症状、腰や背中の痛み、さらには悪心、嘔吐などの消化器症状を認めることもあります。子どもやお年寄りでは脱水による意識障害がみられることもあります。また、細菌が腎臓から血流に乗って全身へ広がった場合(敗血症)、血圧低下(敗血症性ショック)、急性腎不全、多臓器不全となり命にかかわることがあります。

一方、慢性腎盂腎炎の場合、自覚症状がない場合も多く、あっても軽い腰痛や微熱、食欲不振などが現れる程度です。しかし、急激に症状が悪化した場合、急性腎盂腎炎のような症状が生じます。慢性腎盂腎炎の原因が膀胱尿管逆流(膀胱にたまった尿が尿管や腎臓に逆戻りすること)にある場合、腎盂腎炎を何度もくり返すことで腎臓の機能が低下してしまったり、腎性高血圧になったりすることもあります。

腎盂腎炎の検査と診断

尿検査・血液検査・超音波(エコー)検査を行います。まずは尿検査を行い、尿中の白血球や細菌を確認します。白血球が一定数以上ある場合、尿路感染症である可能性が高くなり、さらに発熱や腰背部痛など腎盂腎炎に特徴的な症状がある場合、急性腎盂腎炎と診断されます。一方、発熱や腰背部痛などがなくても、過去に膀胱炎や急性腎盂腎炎などにかかったことがあれば慢性腎盂腎炎が疑われます。また、尿検査と並行して病原菌の種類を特定するために尿の細菌培養検査も行います。これは、抗生剤の感受性を調べるためにも必要な検査です。

血液検査では、白血球増多、核の左方偏移、CRPやプロカルシトニン(PCT)上昇、血沈亢進などの炎症所見がみられます。白血球増多や呼吸数・脈拍数の増加などを伴う病態では菌血症の存在を疑い、血液培養検査2セットを採取することが重要です。血液培養検査で細菌が検出されれば敗血症の可能性が高く、時にショック状態を伴うこともあり、血行動態に注意が必要です。

腹部超音波検査(図3)では、まず尿の通過障害がないか確認をします。腎臓の超音波所見では腎は腫大しており、皮質・髄質境界部に浮腫・微小膿瘍を示す低エコー域が出現することがあります。腹部造影CT(図4)は、腎膿瘍、腎周囲膿瘍、気腫性腎盂腎炎などが評価できます。造影CT所見では、腎の腫大に加え、周囲脂肪組織の濃度上昇、Gerota筋膜の肥厚、腎の実質内に楔状~斑状の造影不良域などを認めることがあります。水腎症・膿瘍形成・ガス産生などを伴う重篤で特殊な病態では迅速かつ的確に診断し、必要に応じて泌尿器科的処置(ドレナージなど)を行わなければなりません。

抗菌薬治療で改善しないときは入院治療へ

治療は、細菌感染が原因であるため、抗菌薬による薬物療法が中心となります。比較的全身状態がよい軽症の場合は、適切な抗菌薬治療で症状は比較的すみやかに改善します。治療の期間は通常1〜2週間ですが、治療を終了したあと再発の有無を確認するために一定期間(約1〜2週間)をおいて尿検査を行います。治療中は安静と十分な水分補給が必要です。症状が改善しない場合は入院を考慮します。

発熱の程度が強い、水分や食事が十分に摂取できない、血圧が下がる、全身状態が悪いなど重症の場合には、入院のうえ抗菌薬の点滴治療を行います。発熱がおさまれば、経口治療に変更可能です。尿路基礎疾患がみつかった場合は、併せてその治療も必要です。

抗菌薬はβ‐ラクタム系薬、キノロン系薬などが有用です。注射薬から経口薬にスイッチするタイミングは解熱など症状寛解後24時間とし、投与期間は合計で14日間程度を目標とします

尿路基礎疾患をそのまま放置すると、腎盂腎炎を繰り返す可能性が高くなります。腎盂腎炎の治療と同時に治療することもありますが、多くは炎症がおさまってから治療を開始します。

症状がなくても抗菌薬は飲み切る

急性腎盂腎炎の治療を開始する際、原因となる細菌が特定されない場合は広範囲な菌に効果がある抗菌薬を選択して治療を開始します。原因となる細菌が特定されると、その細菌に効果的な抗菌薬に変更して治療を継続します。症状を抑えるために、消炎鎮痛剤を用いることもあります。通常、4~7日ほどで症状はおさまってはきますが、治療は1~2週間ほどかかります。また治療が終了した後にも、さらに1~2週間あけて、再発していないか確認するために検査を行います。

なお、治療で一番気をつけないといけないことは、お薬の服用です。症状がおさまったからといって、勝手にやめてはいけません。症状がおさまったとしても、細菌はまだ残っていることが多く、中途半端な飲み方をすると、細菌が繁殖してぶり返したり、慢性化に移行したりします。処方されたお薬は、必ず飲みきりましょう。

慢性腎盂腎炎の場合は急性腎盂腎炎と同様に、抗菌薬にて治療を行います。再発を繰り返している場合、尿検査で異常反応が出ないこともあり、症状がおさまったとしても、1カ月以上続けなければなりません。そして、持ってる基礎疾患が原因で慢性腎盂腎炎となっている場合には、基礎疾患の治療も行う必要があります。

陰部の清潔を保ち、尿を我慢しない

本来は無菌状態の膀胱に細菌が侵入し、膀胱内で増殖した細菌が腎盂や腎臓にまで達することで腎盂腎炎が起こります。まずは、膀胱に細菌を入れないために陰部の清潔を保つことが重要です。また、女性の場合は男性と比べて尿道が短いため、細菌が膀胱へと侵入しやすい特徴があり、こまめなシャワーや入浴は効果的です。また、女性であれば、生理用のナプキンやおりものシートをこまめにとり換え、排便後のふきとりなど注意が必要です。

細菌が入ってこないよう尿道の菌を尿で流すことも重要です。そのためには、水分を多めにとり、尿を我慢せず膀胱に溜め過ぎないことが有効です。トイレに行くのを我慢してしまうと細菌が繁殖してしまうので、たとえ尿意がなくてもトイレに行き排尿を試みることも大切です。

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