徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

medical treatment

心臓血管外科の病気:心臓弁膜症

大人の心臓病で狭心症、心筋梗塞に次いで多い病気です。程度の軽いものから、命にかかわるほど重症なものまでさまざまです。早期診断、治療を行えばほとんど改善する病気です。

血液の流れを一定方向にする心臓弁

心臓は血液を駆出するポンプですが、血液の流れを一定方向に効率よく働かせているのが弁です。例えば左心室は最も強力なポンプですが、血液の入口と出口があります。心臓がぎゅっと小さくなると出口が開いて入口が閉じます。心臓が大きく膨らむと出口が閉じて入口が開きます。心臓はこの繰り返しを1日10万回行っています。この入口と出口にある開閉装置が弁です。左心室の出口にあるのが大動脈弁、入口にあるのが僧帽弁です。また右心室の出口にあるのは肺動脈弁、入口にあるのが三尖弁です。これらの弁によって、心臓が効率よく全身に血液を循環させています。

僧帽弁は左心室にある最も重要な弁

左心室の入口にある最も大事な弁です。左房から左心室へ流入する入口にあります。弁は丸いふたのような前尖と、カーテンのような後尖からなり左心室の中に支柱のような乳頭筋、腱索で支えをして逆流を抑えています。肺で酸素化した赤い血液が、まず血管(肺静脈)を通って左房に入ります。その後、この僧帽弁を通って左心室に流入します。僧帽弁は開閉を繰り返しています。

血液の逆流を招く僧帽弁閉鎖不全

左心室へ流入した血液が、出口である大動脈弁から流出するときには僧帽弁が閉じなければならないのに、閉じなくなって血液が逆流することをいいます。逆流した血液はさらに左心室に帰ってくるので多くの血液が左心室に流入してきます。心臓はアップアップの状態になります。左房にも血液が充満して左房の機能も悪化します。このようにして心臓の効率が悪くなります。逆流にはいろいろなタイプがあります。

僧帽弁逸脱症
僧帽弁の逆流を止める支柱である乳頭筋、腱索が切れたり長くなって弁が左室の外に出てしまうことをいいます。原因は乳頭筋、腱索が弱くなっているのですが、心筋梗塞が原因の場合もあります。突然発症する場合も多く心不全症状で入院することもあります。
僧帽弁輪拡張症
僧帽弁がくっついている弁輪が広くなって弁が逆流するものをいいます。弁輪が拡張する原因として左心室の拡張があります。

僧帽弁の狭窄とは?

血液が流入するときに僧帽弁は全開しますが、それが開きにくくなることをいいます。僧帽弁が硬くなって入口が狭くなっている状態です。硬くなるために逆に閉じにくくなって逆流を伴うこともあります。左心室に血液が流入しにくくなるため、血液が充満しにくくなります。その結果、全身への血液の拍出が少なくなります。また、左房から左室へ流入しなくなるため左房には血液がたまってきます。それによって、血液が左房で止まってしまい、その前の肺にも血液がうっ滞します。

3つの「ふた」が開閉する大動脈弁

大動脈弁は左心室から全身に血液を送る出口にあります。血液が出るときは開いて、血液がすべて出た後は閉じます。3つのふたのようなものが、開閉しています。

大動脈弁閉鎖不全症は左心室に血液が逆流

大動脈弁閉鎖不全症は、閉じるべきときに弁が閉じずに血液が逆流することです。左心室には逆流した分、余分に多くの血液を全身に送らなければなりません。左心室には多くの血液が入り込み、負担になります。

弁が開かなくなる大動脈弁狭窄症

大動脈弁狭窄症とは、弁が開くべきときに完全に開かずに血液が心臓から出にくくなることです。左心室には余分な圧力をかけないと全身に血液が送り込めず、左心室には圧がかかりすぎ負担になります。

三尖弁の逆流(閉鎖不全)は単独で起こるのは稀

三尖弁の閉鎖不全は単独で発生することは稀です。僧帽弁狭窄症、閉鎖不全症が進行した場合に、肺高血圧から右心室へ負担がかかり、三尖弁の閉鎖不全が起こります。また、三尖弁の狭窄は、成人になって発症することはほとんどなく、先天性の病気です。

心臓弁膜症の症状は?

これらの心臓弁膜症の症状は、病気の弁の種類、病変の程度、そして個人によって症状は変わってきます。最近では健康診断、超音波診断の進歩で症状がひどくなるまで診断されないというケースは減ってきていますが、どの弁膜症でも心機能が悪化すると心不全に陥ります。心不全の症状についてまず説明します。

心不全の症状
運動をすると息切れが激しくなる。安静時でも息切れが起こる。動悸がする。呼吸困難が起こりやすい。せきが止まらない。息がぜいぜいする。喘息といわれた。足がむくむ。おなかが張る。おしっこが減ってくる。体重が増える。逆にゆっくりと体重が減る、栄養が悪くみられる─などがあります。これらの症状があればすぐ心不全というわけではありませんが、医師に相談してみることをお勧めします。

各弁膜症の特有の症状は以下の通りです。

僧帽弁狭窄症
息切れ、咳、夜横になると咳がひどくなる、どきどきする、体重が減少してくるなど。
僧帽弁閉鎖不全症
息切れ、咳、夜横になると咳がひどくなる、どきどきする。
大動脈弁狭窄症
胸痛、失神、呼吸困難
大動脈弁閉鎖不全症
胸痛、呼吸困難

聴診での診断も可能

何らかの症状があり、いつまでも続く場合は受診をしたほうがよいでしょう。また、健康診断で心雑音を認めたり、心電図で異常がある場合にもお勧めします。

心臓弁膜症は、専門の医師が心臓の聴診をすれば、ほとんど診断できます。また、心臓超音波検査ではさらに詳しい診断が可能です。各検査でどのようなことがわかるかをまとめてみます。

心電図
弁膜症で心臓に負担がかかり、心臓が大きくなったり肥大すると心電図に現れることがあります。また不整脈、特に心房細動は心臓弁膜症が原因で起こることもあります。心電図では弁膜症による心筋肥大の程度、不整脈の程度がわかります。
胸部レントゲン検査
心臓の大きさ、形がある程度判別できるので心臓弁膜症の判断がある程度可能です。どの程度心臓に負担がかかっているか、肺に負担がかかっているかがわかります。しかし、この検査だけで正確な判断は不可能です。
心臓超音波検査
どの弁がどの程度悪くなっているかがはっきりわかります。同時にそれによって心臓の負担がどの程度で心機能から心臓の肥大の程度までわかります。心臓弁膜症の最終診断といっていいでしょう。
血液検査
血液検査で心臓弁膜症が判定することはありません。最近BNPという検査ができるようになりました。心不全の程度を推定できる検査です。
心臓カテーテル検査
心臓弁膜症の診断にとって、必ずしも必要な検査ではありませんが、以下の場合に役に立つことがあります。例えば大動脈弁狭窄症で圧を測定して、狭窄の程度を判定したり、肺動脈圧、心拍出量を測定して心不全の程度をさらに詳しく評価できます。あるいは、狭心症や心筋梗塞を合併している可能性がある場合や、心筋梗塞が原因で心臓弁膜症をきたしている可能性がある場合は、冠動脈造影検査を行う必要があります。

症状がなくても治療が必要なことも

症状がある場合は治療を行う必要があります。症状がない場合あるいは症状が軽くて我慢できる場合でも何らかの治療が必要になることもあります。心臓超音波検査で心機能が悪化している場合、早く治しておけば大事に至らないで済む場合などさまざまなケースがあります。

放置しているといつまでも心臓に負担

治療をしないでいると、心不全症状で生活に支障をきたしかねません。心臓弁膜症で常に心臓に負担がかかっているために、心臓の機能が徐々に悪化する危険性があります。それにより不整脈が出現したり、他の正常な弁までもが悪化することもあります。また肺の血流がうっ滞して呼吸の機能を悪化させることがあります。そうなった場合、薬物治療あるいは手術で弁を取り替えても心臓や肺の機能がもとどおりにならない場合もあります。さらに特別なケースとして、ひどい弁膜症を合併した場合に心臓内に血の固まりができたり、弁に菌が巣くってさらに弁や心臓を悪くさせることがあります。

治療は2つの方法があります。1つは薬物療法、もう1つは手術療法。特別なケースでカテーテル療法もあります。

軽症と末期の方が対象の薬物療法

薬物療法は、薬を飲んで症状を改善させる方法です。手術をするほど重症でない場合と手術も不可能なほど末期的な場合に行います。薬は心臓の負担をとるもの(利尿剤、降圧剤)と、弁膜症に伴う合併症(例えば不整脈、心臓内血栓)を予防するものがあります。心臓そのものの機能をよくしたり、悪くなった弁をもとどおりにする薬は残念ながらまだありません。

狭窄ではカテーテル治療も考慮

僧帽弁狭窄症に対し、バルーンで狭くなった僧帽弁を膨らまして広げる治療法があります。この方法は胸を切らないという利点はありますが、確実性という点で少し劣ります。また再発も少なくはありません。弁の狭窄の程度から判定します。また、大動脈弁狭窄症に対してバルーンを膨らまして狭窄を広げる治療もあります。超高齢者で手術が困難な場合に行いますが、短期間で再発することが多いです。

経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)とは?

TAVIは最近の新しい治療法で、カテーテルで悪くなった大動脈弁の場所に人工弁を留置します。鼡径部の血管からカテーテルを挿入し大動脈弁の部位に折りたたんだ人工弁を留置する方法です。超高齢者、多くの合併症を持っている方で手術が困難な患者さんに行われます。侵襲が少ないため術後の経過が極めて良好です。しかし、大動脈や大動脈弁、冠動脈の状態によってはこの方法を使えない場合もあります。また、この方法で大動脈が裂けたり、人工弁がずれたり逆流を起こしたり、大動脈弁の破片が頭に飛んで脳梗塞を起こしたりする合併症の危険性があります。手術が可能な場合は現時点では確実な手術が推奨されます。

根本的治療の手術にはリスクもある

心臓弁膜症とは弁の形態に異常があるのが原因です。よって根本的治療はその異常な弁を修復するか、新しい弁に取り替えるかになります。手術は胸を開け、心臓を止めて行うため、簡単にできるわけではなくそれなりの危険があります。したがって、手術適応が下記のとおりある程度決まっています

手術には人工心肺装置が不可欠

胸の正中に縦約15㎝の切開を行い、胸骨を縦切りします。そして心臓の弁を手術します。心臓は常に働いていないと生命が保てません。しかし弁の手術をするためには、心臓を止めなければなりません。そこで代わりとして人工心肺装置を使用します。人工心肺装置を使用している間、心臓を止めて内部の手術をすることが可能となります。

最近はMICS手術として、右肋間小切開にて心臓手術を行うことも可能です。患者さんが小さな傷口を希望する場合に侵襲の少ない手術として行われますが、人工心肺装置を使用して心臓を止めて行うことに変わりはありません。

人工弁置換術で使われる機械弁と生体弁

人工弁置換術は修復不可能な弁に対し、人工弁に取り替える手術です。弁を切除して人工弁を植え付けます。確立された手術方法で比較的安全な手術です。人工弁には2種類あります。機械弁と生体弁です。手術後の患者さんが心配されるのはこの人工弁が

です。

機械弁と生体弁の特徴は以下のとおりです。

何でつくられているか 性能 耐久性 血栓ができやすいか ワーファリン治療 サイズ
機械弁 金属
できやすい

必ず必要

小さいものもある
生体弁 牛の心臓を包む膜
10~15年

できにくい

不要

やや大きい

ワーファリンの服用が必要な機械弁

機械弁は金属でつくられた弁です。性能は非常によいです。金属のため磨耗はほとんどなく半永久的に使用可能です。しかし、血液と接触して血栓ができやすいという欠点があります。したがってワーファリンという血栓をつくりにくくする薬を飲んで管理する必要があります。ワーファリンという薬はよく効く薬ですが効きすぎると出血しやすくなり、効きが悪いと血栓ができやすくなるため、常に毎日適量を飲みつづける必要があります。そのためワーファリン服用が困難な方には向きません。非常に稀ですが人工弁に血栓がからんで、弁の動きが悪くなったり、人工弁が感染を起こしたりした場合には再手術をすることがあります。

生体弁の利点は血栓ができにくいこと

生体弁は牛の心臓を包む膜でつくった人工弁です。他にブタの心臓弁を処理したものもあります。性能は機械弁と変わらず非常に高いです。長持ちに関しては、機械弁と比べやや劣り、多くの報告がありますが平均の劣化期間は10~15年と考えられています。ただし高齢の方は劣化しにくいともいわれています。利点ですが、血液と接触しても血栓ができにくく、ワーファリンの永久的な服用が必要ではないということです。

機械弁か人工弁か?

機械弁か人工弁の選択は、それぞれの長所、短所を考慮して個人個人にあった弁を選ぶ必要があります。一般的には若い方には機械弁、高齢の方には生体弁です。若い方でも将来出産を考えている方、激しい運動をされる方はワーファリンの副作用を考慮して生体弁を薦めています。最近の傾向としては生体弁が多くなってきています。

主に僧帽弁閉鎖不全症で行われる弁修復術

自身の弁を人工弁に取り替えずに、弁の異常な部分だけを修復する手術です。僧帽弁閉鎖不全症に主に行っている手術方法です。僧帽弁狭窄症に対して切開する方法も稀に行われます。最近では大動脈弁に対して、また他の弁の手術と合併した三尖弁閉鎖不全症に対しても修復術が行われます。

僧帽弁閉鎖不全症では、弁を支持する腱索という糸が切れて逆流している場合、その部分を切除して縫い合わせる方法が可能です。ただ、この方法はは2つある僧帽弁のなかでも後尖にしか適用できません。前尖の腱索が切れたりゆるんだりして逆流を起こす場合は、その腱索を補強する方法がありますが、うまく修復できないことが多くなります。さらに逆流で弁自体が伸びてくる場合に弁の周囲をリングで補強します。

弁修復術は自己の弁を使用しますので、異物である人工弁と比べさまざまなメリットがあります。一つは血栓ができにくいためにワーファリン服用の必要がないことです。また、生きている弁のため、いつまでも長持ちします。欠点としては、完璧な修復が不可能であり、多少の逆流が残ることがあることと、将来逆流が再発する可能性があることです。無理な修復はむしろ再発の危険性が残ります。

心臓の機能回復のために早期の手術を

これらの手術によって心臓はもとに戻るのでしょうか。弁の逆流、狭窄は手術により正常になります。しかし、弁の異常によって長年負担のかかってきた心臓や肺はそう簡単にもとの正常な機能に戻ることはありません。しかし、もうそれ以上負担がかかることはないですから、徐々に改善します。そのため、心臓の機能が末期的になる前に手術をしたほうが心臓の回復も期待できます。

手術の安全性は高まってきたが…

心臓弁膜症の手術は極めて安全になってきましたが、手術の危険性は0%ではありません。患者さんの体力、年令、合併症等によって影響されます。手術をする主治医によく説明を聞いてご理解ください。心臓弁膜症の合併症としては、術後の出血、心不全、不整脈、呼吸障害、脳梗塞、創感染があります。危険率に関しては手術死亡率約4%との報告があります。

手術後2週間で退院

合併症がない場合は術後2週間で退院が可能となります。

退院後も合併症がなければ、退院後の生活は手術前と同様、あるいはそれ以上の生活や運動が可能です。2カ月以降は生活、仕事と制限はありません。ただし、術後のしばらくは1、2カ月に1度の診察が必要です。なお、機械弁はワーファリン治療が必要ですので、継続的な通院が必要になります。生体弁、修復術の方は心機能が良好で投薬の必要がなければ、外来診察は半年か1年に1回でいいかと思われます。

機械弁の患者さんが必ず飲む薬:ワーファリンとは?

本来、血液はどろどろした液体ですが、体内では固まらずに全身を循環しています。しかし、人工弁、人工血管が体内に入っている場合は、その異物に接した場合に固まりやすくなります。それを防止するために血液を固まりにくくする ワーファリンというお薬を使うことがあります。使い方が難しいお薬ですので、 次の事項について十分ご理解くだ」さい。

ワーファリンの飲み方
人によって血液の固まりやすさが違うため、血液の固まる時間(PT:プロトロンビンタイム)を定期的に検査して、ワーファリンの適量を決めます。 ワーファリンは、決められた量を正しく守り、飲み忘れや飲み過ぎのないようにすることが大切です。もし飲み忘れても1~2回の飲み忘れは、そんなに影響ありませんので、指示された量を再開してください。なお、 それ以上の回数を飲み忘れた場合には、医師に連絡してください。
副作用について
ワーファリンは、患者さんに適した量をお渡ししていますが、稀にワーファリンの効果が強く現れて、 人体内が出血しやすくなることがあります。決められた量を正確に飲んでいれば安心なお薬ですが、次のような徴候が強く現れたら、医師に連絡、または受診してください。
  • 鼻出血

  • 歯ぐきの出血

  • 傷口からの多量の出血

  • 皮下出血

  • 月経過多

  • 血痰

  • 赤色またはコーラ色の尿

  • 赤色または黒色便

  • 立ちくらみ

  • ふらつき

  • 頭痛

  • 皮膚の内出血

一緒に飲むときに注意が必要なお薬
薬のなかには、ワーファリンと一緒に飲むとワーファリンの作用を強めたり、逆に弱めたりするお薬もあります。
ワーファリンと一緒に飲むときに注意が必要なお薬として、例えば抗生物質や風邪薬(アスピリン、塩化リゾチーム、セラペプターゼ等)、痛み止めの薬(アスピリンなど)は作用を強めますが、逆にビタミンKの入った薬は作用を弱めます。
他の病院でお薬をもらったり、近くの薬局でお薬を買うときは、必ず「私はワーファリンを飲んでいます」と告げて、医師や薬剤師の指示に従ってください。
食べるのを控える食物
ワーファリンを処方されている間は、普段の食事習慣を変えないようにし、バランスのとれた食事をすることが大切です。ただし、次のような食物を一度にたくさん食べたり飲んだりすると、ワーファリンの効き目が変わります。

ワーファリンの効き目を強めるもの

アルコール類

ワーファリン効き目を弱めるもの

納豆 (ただし、大豆、豆腐、味噌は食べても影響はありません。また、ヨーグルトなどの乳酸菌の入ったものも影響はありません) ビタミンKを多く含んでいるもの(例えばブロッコリー、ほうれん草、トマト、アスパラガス、キャベツ、レタス、海草類など) 特に納豆はワーファリンの効き目を弱める作用が強いので、できるだけ食べないようにしてください。

生活上の注意

ワーファリンを処方されている間は、生活するうえで次のことに注意してください。

  1. ・打撲や打ち身などをしやすい運動は避ける
  2. ・オートバイによる事故は頭を打撲しやすいので、オートバイは控える
  3. ・刃物などを使用するとき(ひげ剃りなど)は、出血しないよう注意する
  4. ・歯の治療など他の外科手術を受けるときは、必ずワーファリンを服用していることを告げる

ワーファリンは、胎児に影響をおよぼすことがあります。妊娠を希望される方は医師にご相談ください。

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