疾病的治疗
medical treatment
MENU
MENU
medical treatment
脑膜瘤是脑外发生的代表性肿瘤，约占脑瘤的20%。
肿瘤在硬膜附着部增殖成块状，并压迫周围脑组织。有时，肿瘤也会形成斑块状的脑膜瘤癍块meningioma en palque。
如下所示，脑膜瘤meningeal tumors分为Garde I（9亚型）、Grade II（3亚型）和Grade III（3亚型）。
Grade I的良性肿瘤占到90%以上，但少数情况下也会出现恶性间变型脑膜瘤anaplastic meningioma。基本的治疗方法是手术切除，如果无法摘除，可以选择定位放射线治疗。手术时，一般用Simpson grade来表示摘除程度和再发之间的关系。Simpson grade将摘除程度分为5个阶段，并对应术后5~20年之内的再发率。
肿瘤生于覆盖脑表的绒毛膜细胞，主要靠吸收周边硬膜的营养发育。该部分也叫作脑膜瘤的附着部，可多表现为反应性骨肥厚。
脑膜瘤是发生在脑外部的肿瘤，它主要靠吸收外颈动脉的营养成分发育。在穹窿附着部的脑血管摄影早期影像中显示，肿瘤从外颈动脉扩散，并与营养动脉呈放射状肿瘤阴影sun ray appearance影像。
穹窿部脑膜瘤在大部分情况下，相比较肿瘤附着部，旁边硬膜的影响造影剂呈尾状增强效果。肿瘤浸润部叫做tail sign。所以，手术时建议全周2.0cm切除。手术摘除后的脑继续长时间受压迫、处于凹陷状态，所以，许多病例在手术摘除后，大脑仍长时间处于凹陷状态，不会恢复至原状。
psammomatous type脑膜瘤可单纯通过X射线进行诊断。在CT、MRI扫描前，可在门诊单纯拍摄CT就可以做出诊断。
神经纤维瘤（NF）的主要病因为22号染色体变异-易与2-typeII并发的肿瘤。肿瘤发生部位有大脑镰、旁矢状孔、穹窿部、鞍结节部、嗅窝、蝶骨脊、小脑穹窿部、小脑·桥角部、大孔、岩斜部、脑室内（侧脑室、地2脑室内）、小脑幕、松果体部、西尔维厄斯氏裂、颅中窝、Meckel’s腔部、视神经鞘、海绵静脉洞内、脊髓等。肿瘤名称也根据发生部位各异。
根据不同部位各异。前部为眼动脉前端部出现的anterior falx artery成为营养血管、中部为动脉和中硬膜动脉成为营养血管、后部从外颈动脉枝的后静脉meningeal branch吸收营养成分。
蝶骨脊肿瘤是否完全摘除将关系到能够从肿瘤脑干侧完全剥离。必须要做充分的侧头部开颅术。
在摘除鞍结节部脑膜瘤时，建议将posterior ethomoid artery的营养血管凝固，在首先切除前颅底的肿瘤后，再进行sylvian fissure内手术。如果肿瘤巨大，必须进行侧头部开颅术。
摘除嗅窝脑膜瘤时，进行interhemispheric approach后必须牺牲上矢状窦的b桥静脉ridging vein，易引发静脉梗塞。建议经翼点入路pterional approach摘除。
发生在该部位的肿瘤会慢慢导致上矢状窦乃至直静脉窦的闭塞。其结果如图24所示，persistent falcial vein即persistent embryonicdural venous channel不断发育。(Nakagawa H., et al: Surg Neurol 32:219-24,1989.)
该肿瘤会导致明显贫血、多克隆性伽马球蛋白血症等末梢血异常症状。实际上，该肿瘤发病原因尚且不明，相比较典型脑膜瘤，将其视作为炎症性的mass更妥当。患者多为女性。
非常罕见，实际病例不多。发生部位有：
由于无病理学实例，仅能通过推论得出，由于图示病例falx和小脑帐无关，所以肿瘤发生于velum interpositum。
Meckel腔（三叉神经鞘）内的肿瘤原则上应进行手术摘除，仅残留下海绵静脉窦内肿瘤。进行经岩骨入路Transpetrosal approach手术进行摘除。该手术为预防髓液漏出，沿大面积矢状窦方向开始，用帽状腱膜和侧头筋埋入硬膜缺损部进行封合。对于肿瘤残留，使用定位放射线疗法（伽玛刀、射波刀、I-MRT）进行治疗。
基本上按照上述定位放射线疗法进行治疗。Mass变大后，有时会出于减少肿瘤容量的目的进行切除。
基本上是硬膜内髓外肿瘤。有时，也会出现如图29所示占据髓内的样状。该情况比较少见。
对于从颅中窝扩散至颞下窝的沙漏状脑膜瘤，采用颞下窝入路infratemporal approach手术疗法。该手术从耳珠前方采用弯曲皮肤切口curved skin incision，切至下顎角下端。切断颧弓、切除侧头骨。该方法是zygomatic approach的变法，可摘除dumbell肿瘤的上下部分。
良性脑膜瘤的颅外转移非常罕见，大概仅有0.76%。恶性脑膜瘤的颅外转移几率较高，约为20~40%左右。肺部转移情况比较多见，其次是肝脏转移。原病灶多为旁矢状窦脑膜瘤，主要病因是浸润静脉窦。组织型为meningotheliomatous type。本病例即是。
组织学方面，最初的病理学分类分为meningotheliomatous type、transitional type、mixed type三种。其他比较罕见的类型有psammomatous type、angiomatous type、microcystic type、metaplastic meningioma、secretary type等。psammomatous type类别中，有的可以仅单纯凭借头部CT即可看出脑膜瘤。
一般来说，开颅手术可全部摘除，但若肿瘤长在大脑深处，可能有损伤神经的危险。所以有时也会选择采用放射线疗法来抑制肿瘤增大。组织学上显示肿瘤为恶性时（较多核分裂像、占到全部脑膜瘤的4%），必须采用肉眼全部摘除手术和放射线照射并用的方法进行治疗。此时肿瘤的发育速度很快，再发时可快速增长至早期摘除时的大小。非恶性时，肿瘤也会浸润、扩散，呈岛状发育。
其他比较特殊的脑膜瘤还有乳头状脑膜瘤（papillary meningioma）。乳头状脑膜瘤的发育、扩散非常快、恶性程度极高，多在髓腔内播种。组织学上比较罕见的还有淋巴·形质细胞丰富脑膜瘤（lymphoplasmacyte-rich meningioma）。脑膜瘤浸润硬膜，扩散至静脉窦内时，容易在肺部形成转移巢。其它，还在脑膜瘤内发现激素、孕甾酮（黄体荷尔蒙），前者比后者浓度要高。发现激素、孕甾酮的病例中易出现再发。
肿瘤摘除法：Meckel腔脑膜瘤为transpetroal approach、延髓前区用trans condylar approach、松果体区用Occipital interhemispheric transtentorial approach、侧脑室用头顶部知觉域后方经皮方法、或侧头叶开始经皮质的方法接触三角区肿瘤的Transcortical intraventricular approach。优势半球的话前者安全系数高。
脑神经外科手术的话，不仅要注意动脉，同时也要注意静脉。摘除脑膜瘤时，务必要注意静脉。成为肿瘤血管drainage的静脉牺牲进行feeder处理，或在肿瘤大部分摘除阶段进行处理。针对较大嗅窝脑膜瘤进行半球间裂到达法，有可能在术后导致静脉梗塞，建议进行pterional approach摘除。摘除肿瘤时使用环状凝血器loop coagulator或超声波吸收装置cusor，在缩小肿瘤块的同时不对周边组织造成较大影响。
