德洲会集团 TOKUSHUKAI GROUP

疾病的治疗

medical treatment

脑神经外科疾病:癫痫

神经细胞过度兴奋导致发症

癫痫是一种慢性疾病,是由于大脑神经细胞过度兴奋所导致的,它的发作具有两次以上反复性。突然出现意识障碍、运动·感觉异常、痉挛等症状,则很有可能是患上癫痫。通常情况下,大脑神经细胞活动规则有序,并发出电信号。但是,电信号的激烈紊乱、过度兴奋会导致癫痫发病。

癫痫的症状:抽风、痉挛、失神、抽搐、无意识动作(自动症)、视觉障碍、感觉障碍、腹部不适、精神症状等。大脑神经细胞过度兴奋范围不同,临床症状各异。

观察发作情况有助于做出诊断

完整的病历和观察发作情况有助于对癫痫做出诊断(Evidence 等级II;以下将Evidence等用E表示)。至少发作2次以上方可诊断为癫痫(GradeB)。但是,初次发作确诊为全身强直性发作的患者既往病历中有肌阵挛性发作、失神发作、单纯/复杂部分发作时,仅凭初次发作即可诊断为癫痫(E-Ⅲ)。
 问诊内容如下:

来自患者·目击者的必要信息
  1. 发作频率
  2. 发作的状况和诱因(光过敏症等)
  3. 发作前、发作过程中的症状(身体方面、精神方面、意识障碍:患者的反应、手足动作、睁眼/闭眼、眼球偏斜、发声、脸色、呼吸、脉搏)
  4. 症状的持续
  5. 发作后的症状
  6. 是否有外伤、咬舌、小便失禁
  7. 发作后是否头疼·肌肉疼
  8. 初次发作年龄
  9. 发作类型的变化·发展
  10. 最后发作
  11. 清醒·睡眠的关系(包括睡眠时间)
除上述内容外、须记入病历的内容
  1. 初次发作年龄
  2. 性别
  3. 既往病史(周产期异常、热性痉挛、头部外伤史)
  4. 精神疾患既往史⑤酗酒史、常用药、麻药史
  5. 家族史
  6. 社会经历(学历·职业经历)

治疗选择中不可或缺的发作型分类

癫痫按照国际癫痫联盟ILAE制定的分类标准进行分类。

部分性癫痫症
  1. 构成病因的既往病史
  2. 前兆
  3. 开始发作时、发作过程中的局部动作和感觉症候
  4. 自动症(失神发作有时也会伴随有自动症)
特殊性全身癫痫症候
  1. 小儿期至少年期的发症;25岁以上发症较为罕见
  2. 失眠或酒精诱发
  3. 起床后的强直-阵挛发作或肌阵挛性发作
  4. 其它无神经症候的失神发作
  5. 脑电图有典型的3Hz棘慢波或多棘波
综合性全身癫痫症候
  1. 发病年龄非常早:1岁以下、新生儿期、乳儿期
  2. 数次发作
  3. 发病前精神呆滞、神经症候
  4. 神经症候的恶化·退行
  5. 广泛性脑电波异常
  6. 脑形态异常

鉴别诊断/易出现误诊的疾患

突然丧失意识的ER受诊患者中,神经失调性失神/心因性非癫痫发作占到40%、癫痫占29%、心原性失神占7%。失神的特征是,发作后常伴随有意识变化、疲劳、倦怠感。

鉴别诊断(成人)
  1. 失神(神经性调节/心原性)
  2. 心因性发作
  3. 过度呼吸&心悸恐慌发作
  4. 脑中风、TIA
  5. 急性中毒、药物脱离、酒精脱离
  6. 急性代谢性障碍(低血糖·手足搐搦)
  7. 急性肾功能不全
  8. 头部受外伤后
鉴别诊断(小儿)和鉴别方法
  1. 热性痉挛:仅在发热时出现的痉挛
  2. 愤怒性痉挛面色青紫型:剧烈嚎哭后、呼吸停止后、面色青紫、意识丧失、持续性无力的全身性痉挛
  3. 愤怒性痉挛面色苍白型:因受到以外刺激,来不及哭泣瞬间丧失意识、无力、面色苍白
  4. 入眠时抽搐:开始入睡时会有轻微抽搐、多为单次·反复、左右非对称抽搐。多为下肢抽搐、有时上肢、头部也会出现抽搐
  5. 睡眠时肌阵挛:所有睡眠阶段发生的、非同期生+两侧对称性、躯干、近位肌、远位肌均可出现
  6. 夜惊症/梦游症:睡眠时突然感到恐惧,发出悲鸣、哭泣、兴奋、脉搏加速的外在表现,持续1~10分钟。突然站起身、走、跑等,持续1~40分钟。常见4~12岁患者。多发生在睡眠前1/3阶段。其他人无法叫醒。本人无任何记忆。家族遗传。
  7. 良性乳儿痉挛:无发热全身强直性痉挛。无既往病史。发育正常。脑电波正常。2岁以前发症。
  8. 急性肠胃炎引发癫痫
  9. 痉挛:伴随精神紧张痉挛程度加剧。有意识。给患者本人带来极大困扰。睡眠时不发作。
  10. 失神(神经调节性/心原性):变换姿势或起立时,因恐怖、疼痛等迷走神经反射、咳嗽、排尿、吞咽等引起的反射。短时间丧失意识。
  11. 心因性发作:诱发情况与上述相同。假性癫痫。诊断时有必要检测发作时的脑电波。
  12. 急性代谢障碍(低血糖·手足搐搦):低Na血症、高Na血症引发的强直性痉挛、高氨血症引发的意识丧失、强直性痉挛
全身强直发作、强直·阵挛发作:

热性痉挛、良性乳儿痉挛、急性肠胃炎引发痉挛、部分心因性发作、急性代谢障碍、持续面色青紫愤怒性痉挛

丧失意识+四肢无力发作:

愤怒性痉挛、神经调节性失神、心部分因性发作、部分急性代谢障碍、部分热性痉挛

抽搐、抽筋

睡眠时肌阵挛、部分心因性发作

恐惧·徘徊游走等特殊行为

夜惊症/梦游症、心因性发作

一般情况下,通过病历、症候、发症年龄以及脑电波进行鉴别诊断。但是,热性痉挛、良性乳儿痉挛后期、部分急性代谢障碍的脑电波与癫痫发作时的脑电波基本无区别,要多加留意。

诊断癫痫时的必要检查项目

诊断癫痫时的必要检查项目如下:

脑电波检查(光刺激、过度呼吸、睡眠)

睡眠赋活脑电波导致癫痫放电的出现频率增加的同时,通过抑制正常脑电波可以使读影放电变得容易。

神经影像检查

CT、MRI

整夜脑电波检查(同时记录影像脑电波)

通过整夜脑电波检查可以确定前头叶癫痫、侧头叶癫痫等不同的发作类型。

遗传因素高的光敏感性癫痫

光敏性癫痫由于受到光刺激而发作。在脑电波检查中,受光刺激出现光突发反应Photoparoxysmal response; PPR,可诊断为光敏性癫痫Photosensitive epilepsy、即PSE。有的患者直到接受脑电波检查后方才知道自己是光敏性体质。光敏性癫痫的患者多集中在5~24岁、发病几率为1/4000。该疾病受遗传因素影响较大,并伴随有强直-肌阵挛症状。

青年肌阵挛癫痫的特征

短时间冲击性肌肉收缩、偶尔全身肌肉阵挛。不丧失意识。约占到特发性全身癫痫的5~10%。小儿期至青年期发症。特征如下:

  1. 失眠·酒精诱发
  2. 早期
  3. 短时间失神
  4. 脑电波:光突发反应、全身性3Hz3Hz棘慢波、多棘波

癫痫的药物疗法--原则上从第二次发作开始治疗

原则上,第一次发作(初发)不服用癫痫药物,而是从第二次发作开始服用抗癫痫药物治疗。但若出现神经学异常症状、脑电波异常、或有癫痫家族病史时,应考虑从初次发作开始治疗。65岁以上高龄患者初次发作后的再发率高(66~90%)。初次发作5年以内的重复发作出现率约为35%、第二次发作之后,1年以内的重复发作率为73%。在开始治疗前,发作21次以上和21次以下两种情况,在开始治疗后的发作抑制率有着明显差异。如下:

开始治疗前发作21次以上,有37%的几率再发。

开始治疗前发作20次以下,有29%的几率再发。

因此,应从第二次发作之后,及早开始药物疗法。

选择药物
  1. First Choice
  2. Second Choice
部分癫痫
  1. Carbamazepine
  2. Phenytoin、 Zonisamide
  3. 丙戊酸
新规药(后发医药品)
  1. Lamotrigine
  2. Levetiracetam
  3. topiramate

如果有其他抑制发作的药物,建议替换后发医药品服用。目前暂无依据证明先发·后发药物治疗的同效性。替换药物时,偶尔会出现恶化、副作用现象。

全身性癫痫
  1. 丙戌酸
    • 强直-阵挛发作②Phenobarbital
    • 失神发作②ETHOSUXIMIDE
    • 肌阵挛发作②Clonazepam
全身癫痫

除丙戌酸外

※Gabapentin、CARBAMAZEPINE会对肌阵挛发作、失神发作产生恶化作用,在特发性全身癫痫的治疗中一般不使用。Benzodiazepine类药物和Lennox-Gastaut Syndrome会导致强直发作进一步恶化。任何一种抗癫痫药物都有促畸形性、且对新生儿IQ产生不良药效,但丙戌酸为E-1。
进行性肌阵挛癫痫综合征Progressive Myoclonus Epilepsy;PME(Unverricht-Lundborg病)治疗中,Phenytoin会抑制发作,但生命研究大规模研究(E-2)表明,小脑失调将会严重恶化。

药物疗法的效果判定和持续期间

经过2~5年不再发作后,考虑减少抗癫痫药物的服用量。青年肌阵挛癫痫的再发率高。

出现精神症状时的选择用药

抗癫痫药物分为具有抗焦虑效果、抑制躁狂状态效果的GABA作用性药剂和具有抗抑郁效果、诱发焦虑的谷氨酸抑制效果的药剂。

GABA作用性药剂

Barbital酸、Benzodiazepine类、丙戌酸、Gabapentin、topiramate

谷氨酸抑制药剂

Lamotrigine、Levetiracetam
Zonisamide同时兼具两种药效

具有稳定情绪作用的药剂

丙戌酸、CARBAMAZEPINE、Lamotrigine

※ETHOSUXIMIDE、Zonisamide、Primidone、高剂量Phenytoin、topiramate有时会引发急性精神症状。长期服用Benzodiazepine类抗癫痫药物,停止服用后也可能会引发急性精神症状。Phenobarbital可能会引发抑郁、精神功能低下、ETHOSUXIMIDE、CARBAMAZEPINE、Clonazepam、Zonisamide、并速算可能会引发抑郁、 Clobazam可能会引发轻度躁狂,在服用时请务必注意。

肾功能·肝功能障碍合并治疗时的药剂选择

抗癫痫药物分为具有抗焦虑效果、抑制躁狂状态效果的GABA作用性药剂和具有抗抑郁效果、诱发焦虑的谷氨酸抑制效果的药剂。

肝脏代谢

丙戌酸、Phenytoin、CARBAMAZEPINE、Phenobarbital、Benzodiazepine类

肾脏代谢

Gabapentin、Levetiracetam

肝肾代谢

topiramate、Lamotrigine

低钠血症

丙戌酸、CARBAMAZEPINE

心脏传递异常

Phenytoin、CARBAMAZEPINE

认知功能低下

Phenobarbital、Zonisamide、CARBAMAZEPINE

帕金森综合征

丙戌酸

低蛋白血症患者的Phenytoin作用提升。

高龄患者的用药选择

无合并症部分发作

①CARBAMAZEPINE ②Lamotrigine ③Levetiracetam ④Gabapentin

有合并症部分发作

①Levetiracetam ②Lamotrigine ③Gabapentin

无合并症全身癫痫

①Lamotrigine ②丙戌酸 ③Levetiracetam ④topiramate

薬物治療時に注意すべき併用薬

以下为降低癫痫阈值的药物。

难治性癫痫的药物疗法

难治性癫痫的定义:服用2~3种以上正确、剂量足的抗癫痫药物,连续治疗2年以上,而癫痫发作持续1年以上,无法得到有效控制,并对日常生活造成影响的状态。

社会层面上难治性癫痫的定义:服用正确药物治疗,但癫痫发作持续两年以上,且无法得到有效控制。采用常规药物疗法的抑制率为:一线抗癫痫药为47%、二级抗癫痫药为13%、三级或2剂以上并用为4%。因此,采用2种以上药物的药物疗法,而无法抑制发作的情况就叫做难治性癫痫。如果在药物治疗下,平均每月发作1次,且对日常生活造成影响,应配合外科治疗。道路交通法规定,如果癫痫在2年内无法得到有效抑制,则不可考取驾照。另外,每年发作2次以上的复杂部分发作,应领取精神障碍者保健福利手册。

成人难治性癫痫的种类

成人癫痫中,伴随有海马硬化的侧头叶癫痫是最难治疗的(药物治疗1年以上得到有效控制的情况仅占11%),但是,可以通过海马扁桃体摘除术、侧头叶海马扁桃体切除术等使其治愈率达到85%。
影像检查方面,应仔细核查脑血管障碍、脑形成异常、肿瘤、海马硬化、脑炎·脑病、全身性疾患。齿状核红核苍白球丘脑下部核萎缩Dentatorubral-pallidoluysian atrophy;DRPLA,即DRPLA引起的综合性全身癫痫、伦-加斯托二氏综合征Lennox-Gastaut syndrome等小儿期发症、成人之前无法抑制的癫痫,易转成为难治性癫痫。

如持续发作2年以上、转为外科治疗

服用2~3种正确、且血液中浓度无误的抗癫痫药物进行2年以上治疗,但发作1年以上仍未得到有效控制的癫痫,考虑进行外科治疗。国际抗癫痫联盟ILAE的脑外科委员会出于防止小儿发育滞缓的目的,建议患者在2年以内进行手术治疗。手术后,无癫痫发作、QOL得到改善,小儿精神·运动发育也得到很好的改善。另外,存在认知障碍和精神障碍也考虑外科治疗。虽然发作次数少,但伴随有脑内病变的症候性癫痫、易导致摔倒等外伤的癫痫、以及对工作和社会生活造成不利影响的癫痫均应考虑手术治疗。但是,齿状核红核苍白球丘脑下部核萎缩DRPLA等遗传基因异常导致的症候性癫痫、发展性疾患导致的症候性癫痫不考虑手术。

外科治疗对象的5种癫痫综合征
  1. 内侧侧头叶癫痫mesial temporal lobe epilepsy MTLE
  2. 器质病变部分癫痫
  3. 未确认器质病变部分癫痫
  4. 单侧半球大面积病变导致的部分癫痫
  5. 失力发作的难治性癫痫

伴随有海马硬化(hippocampal sclerosis; HS)的MTLE-HS最适合外科治疗。外科治疗后将不再发作。巨灾性癫痫Catastrophic epilepsy包含单侧半球大面积病变引起的部分癫痫,通常在乳幼儿期发病,由于药剂抵抗性可能会导致精神·运动发育迟缓、退行,建议及早进行外科治疗。

如何记录颅内脑电波和其有效性

颅内脑电波记录是侵入式检查,它有助于决定新皮质癫痫中的癫痫原性领域。内侧侧头叶癫痫的MRI中显示海马硬化和发作时脑电波状态不矛盾的话,可不必记录颅内脑电波。
使用硬膜下电极记录的脑电波与头皮脑电波相比,具有10倍的空间分解能力。永久合并症为1.5%、这是由脑内出血、感染导致的。
内侧侧头叶癫痫的外科治疗(58%)比内科治疗(8%)更具有优势(GradeA)。
新皮质癫痫的外科治疗成绩为:侧头叶切除66%、后头叶·头顶叶切除46%、前头叶切除27%、软膜化皮质多切术为16%。另外,脑梁离断术为35%。术后发作转归评估采用Engel分类。

侧头叶切除术

优势半球侧头叶前端开始最多4.5cm、非优势半球最多6cm可摘除

选择性海马扁桃体摘除手术

观察侧脑室内部海马在侧脑室下角形成温床,扁桃体形成于侧脑室下角上壁,

通过吸引摘除钩回后脑室侧和后大脑动脉、前脉络丛动脉以及动眼神经包裹钩回的软膜进行观察。

海马体的切断沿海马头腹侧开始切,一直切到前脉动丛动脉的脑室内入口inferior chroroidal point,将海马头切断。

海马旁回腹侧的剥离小心翼翼地剥离海马旁回腹侧的软膜,将海马旁回尽可能地向软膜下剥离,直至外侧。

海马体背部的切断在侧副隆起和海马体之间的无名沟区域切断海马体背侧。

海马的摘除 / 摘除后的海马·海马旁回

摘除海马之后的脑未见前头叶(*)以及侧叶(*)外侧皮质的损伤

脑梁离断术

全身癫痫 著效率40~60%
沿脑梁将左右半球离断,防止两皮质癫痫发作全面化。为防止急性期离断综合征,通常会选择进行脑梁离断术2期手术,先进行前2/3脑梁离断术、1个月之后再进行后1/3脑梁离断术。

脑梁上术野的扩大

透明中隔板

脑梁膨大部离断

确认脑梁膨大部已离断

大脑半球离断术Lateral Approach

①Lateral approach (Trans-ventricular hemispherotomy) 和②Vertical approach
Lateral approach同时进行内包纤维的切断、侧头叶内侧构造物的切除、脑梁离断、前头页水平纤维的离断四个部分。①侧头叶内侧构造物的摘除、②内包纤维的切断、③前头叶水平纤维的切断、④经脑室离断脑梁、⑤残存下降纤维的离断

大脑半球离断术Vertical Approach
  1. 视床外侧边缘的离断线
  2. 抵达脑室前角的切入路线(经带状迂回)
  3. 脑梁离断

迷走神经侧记装置植入手术 VNS植入手术(缓和手术)

癫痫外科手术中,可通过癫痫认定装置进行的唯一手术。

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