血液造血器官之疾病：血液疾患中末梢血和骨髓的检查
以下，对血液疾患中的末梢血检查和骨髓检查进行说明。
末梢血的目测检查极其重要
CBC（RBC、Hb、 Ht、WBC、血小板数）检查，不仅仅是普通的血常规检查，取末梢血涂片进行目测观察也是极为重要的一环。
- 如果室温下无法顺利获取末梢血涂片，则患者极有可能患有高效价寒冷凝集素的寒冷凝集素症（Cold agglutinin disease；CAD）。
- 如在涂片上发现RBC钱串形成（Rouleaux formation）（图1），则患者极有可能患有原发性巨球蛋白血症等高IgM所导致的高粘度综合症。
- 通过观察各RBC形态，确认是否出现异形红细胞（poikilocyte）。
如出现球形红细胞(spherocyte)・椭圆形红细胞(elliptocyte)・裂口红细胞（stomatocyte），则考虑遗传性溶血性贫血；如出现靶细胞(leptocyte；target cell)，则考虑闭塞性黄疸、胆道闭塞症（胆汁瘀滞）；如出现泪细胞（dacryocyte; tear-drop cell），则考虑骨髓纤维症；如出现裂红细胞(shistocyte)，则考虑血栓性血小板减少性紫斑病（TTP）和溶血性尿毒症综合症（HUS）（图2）。
- 有时，我们只能依靠目测观察来掌握淋巴细胞的具体形态。淋巴细胞分为正常淋巴细胞、淋巴芽球、异型淋巴细胞以及异常淋巴细胞。淋巴芽球和异型淋巴细胞比较容易辨别，但是，却不易与成人T细胞白血病（ATL）、慢性淋巴性白血病（CLL）、毛细胞性白血病（HCL）以及T细胞大颗粒白血病（T-LGL）中，看上去与异常淋巴细胞极度相似的正常淋巴细胞区分开来。当无法依据形态观察做出诊断时，可通过末梢血Flow cytometry（恶性淋巴瘤解析；尤其是B淋巴球的kappa链与lambda链显现出明显差异时，可诊断为异常淋巴球）检查加以判断。同时，不要忘记进行末梢血染色体检查。百日咳中也会出现ALT样细胞，这可以作为诊断的一个依据。
- 中性粒细胞形态的异常
- 骨髓异常增生综合症（MDS）通常会出现显现低分叶核异常、假性Pelger核异常的中性粒细胞、环状核中性粒细胞和胞体脱颗粒的中性粒细胞。缺乏维生素12巨大红芽球性贫血通常会出现过分叶中性粒细胞。WHIM (Warts, hypo-gammaglobulinemia, infections, and myelokathexis syndrome)综合症中，会出现过成熟中性粒细胞（特征是呈现含有长弦状纤维连接的浓缩核与空胞的细胞质形态）。MYH9异常症之一的May-Hegglin病中，会出现中性粒细胞胞体内封入体。Chediak-Higashi Syndrome(CHS)中，中性粒细胞的胞体内会出现巨大颗粒。
- 血小板的大小
- 血小板数量的多少完全可以通过涂片观察做出判断。但应像血小板减少症项中所述那样，留意血小板的大小。遗传性血小板功能异常症有时会伴有血小板数量减少的情况出现，而有时不会出现这种情况。需要注意的是，MYH9异常症（May-Hegglin综合症、Epstein综合症等）的特征是巨大血小板性减少症，其血小板的大小远超于正常血小板的大小。而Wiskott Aldrich syndrome (WAS)的特征，则是血小板数量减少，且血小板较小。
建议从髂骨穿刺进行骨髓检查
对于许多血液疾病患者来说，骨髓检查是非常有必要的。通常情况下，进行骨髓穿刺时，同样须要进行活检。目前，普遍建议从髂骨开始进行骨髓穿刺（活检），而不再是从胸骨进行穿刺。骨髓穿刺中，并不仅仅是对涂片进行观察，还要进行穿刺液Flowcytometry检查、染色体检查、以及Clot标本制作等一系列常规操作。Clot标本的病理检查是骨髓涂片观察的补充。必要时，Clot标本的病例组织切片也可用于判断免疫染色和EB病毒感染症的EBER-ISH検査。仅凭涂片观察并不会得出太多信息。每次检查中，应充分灵活运用试验材料，对上述所有信息进行综合评价后作出最终诊断。进行淋巴节活检时，也应如此（图3）。
- 涂片的特殊染色；包括髓过氧化物酶、酯酶、PAS、铁染色等。不必对所有的骨髓检查材料进行特殊染色，应根据不同疾患，按照实际需求进行妥当选择。
- 骨髓穿刺时的干抽问题：骨髓穿刺时未能抽出穿刺液，这种状况就叫做干抽。它指的是穿刺针顺利刺入骨髓内但无法抽出穿刺液、或由于技术问题，穿刺针无法刺入骨髓内部。穿刺针顺利刺入骨髓内但无法抽出穿刺液时，必须进行活检。诊断是否为骨髓纤维症时，必须进行骨髓活检。有时，即便骨髓干抽，取穿刺针针头上附着的几滴骨髓液制成涂片观察，也可以做出白血病的诊断。因此，哪怕区区几滴试验材料也不应该浪费，必须认真观察。
图１ 高粘度综合症中的钱串形成rouleaux formation
图2 球形红细胞(A)・椭圆形红细胞(B)・裂口红细胞（C）
图3 骨髓检查、淋巴节活检时的检查顺序
