血液造血器官的疾病：中枢性尿崩症

• 横跨内分泌科和血液内科的疾患
• 主要原因：下丘脑垂体区异常
• 症状：口渴、多饮、多尿
• 早期治疗可预防发症
• 尿量和电解质浓度等的检查
• 优先治疗原因疾患

横跨内分泌科和血液内科的疾患

中枢性尿崩症是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone＝ADH、血管加压素＝arginine vasopressin=AVP）缺乏，导致产尿量过多所引起的内分泌疾病。主要症状表现为多饮、多尿。表面上看，中枢性尿崩症似乎与血液疾患没有任何关系。但实际上，两者之间确有着密不可分的联系。中枢性尿崩症的并发症状与多种血液疾患有着内在联系。中枢性尿崩症通常由内分泌科负责治疗、血液疾患通常由血液内科负责治疗、两科室协作治疗中枢性尿崩症的先例已不胜枚举。

主要原因：下丘脑垂体区异常

尿崩症通常分为肾性尿崩症和中枢性尿崩症。中枢性尿崩症是由于具有调节体内水分作用的抗利尿激素产生量减少所引起的。抗利尿激素由下丘脑分泌，贮藏于下垂体后叶，并释放到血液中。一旦参与该过程的下丘脑垂体区（HPR；hypothalamic pituitary region)发生异常，就会引起中枢性尿崩症。除下丘脑垂体区（HPR）胚芽肿、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）以及相似组织增生症--Erdheim-Chester 病（ECD）、肉样瘤病和结核之外，HPR手术引发的损伤、颅底骨折等脑外伤、动脉瘤、脑血管闭塞、脑炎以及髓膜炎等均能够引发中枢性尿崩症。内分泌科通常诊断为淋巴细胞性下垂体炎（Lymphocytic hypophysitis）。

另外，中枢性尿崩症由于白血病细胞浸润下丘脑垂体区，也作为血液疾患发症，表现为急性骨髓性白血病（AML）、骨髓异常增生综合征（MDS）、慢性骨髓单核细胞白血病（CMMOL）、幼年型慢性粒单核细胞白血病（JMML）、急性淋巴细胞性白血病（ALL）等。

症状：口渴、多饮、多尿

中枢性尿崩症的主要症状是口渴、多饮、多尿。并且，在除中枢神经以外的其它部分表现为多种症状：以白血病为首的血液疾患表现为发热、贫血、肝脾肿大等；LEH和ECD表现为皮疹、骨病变、后腹膜和血管周围纤维化等。在诊断时，一定不要忽视上述各种症状。

早期治疗可预防发症

单从中枢性尿崩症和LCH的关联来看，有时两者同时发症、有时中枢性尿崩症发症几年后LCH病发、有时LCH发症几年后中枢性尿崩症才病发。甚至还有最初推定诊断为淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic hypophysitis），几年后最终确诊为LCH的病例。通常，已确诊的中枢性尿崩症具有不可逆性，是无法治愈的。但是，在发症初期、即部分尿崩症状态时，如果有效治疗原因疾患，可防止尿崩症的发症。

尿量和电解质浓度等的检查

在分辨尿崩症时，不但要对中枢性尿崩症和肾性尿崩症进行辨别，还要将其与SIADH加以区分。最佳诊断方法是禁水试验。在12小时内，定期测定尿量、血液中的电解质浓度和患者体重。测定血清中抗利尿激素（arginine vasopressin =AVP、antidiuretic hormone= ADH）的浓度，确认低值。通过脑MRI检查对HPR进行综合筛查是非常必要的。如果在T1W上发现垂体后叶的hot signal（抗利尿激素存积像）消失，则可做出明确诊断。

通过Gd造影确认下垂体茎至下丘脑区域出现肿瘤阴影，可对LCH等形成肿瘤的疾患做出确诊（图2）。另外，即使无法通过活检检测出HPR病变，也可通过末梢脏器活检做出病理诊断，对LCH和ECD做出确诊。相关联的血液疾患也可通过血液像和骨髓像做出诊断。在胚芽肿的诊断中，血清和脑脊髓液的ｈCG-beta测定是非常有帮助的。眼葡萄膜炎、两侧肺门淋巴结肿大、血中ACE和溶菌酶值过高可作为诊断肉样瘤病的参考依据。HPR发生病变，但无法确定原因疾患时，有必要通过HPR活检做出病理诊断。

优先治疗原因疾患

治疗过程中，必须优先治疗原因疾患。在尿崩症早期，若原因疾患得到有效治疗，尿崩症也会得到治愈。此前，曾有过通过骨髓移植来使MDS引发的尿崩症得到改善的先例。尿崩症患者可弥凝（DDAVP）鼻腔喷雾剂或点鼻剂进行治疗，每天喷数次。也可服用内服药去氨加压素口腔崩解片（每次服用60-120µg）进行治疗。

图1 　MRI的T1W（TR=400）中可见下垂体（剪头位置）后叶high signal消失。这意味着患者已患有中枢性尿崩症。

图２　LCH４症例　（A-D）中可见 HPR浸润影像（通过Gd造影，可见下垂体茎部至下丘脑部区域的high signal。以上症例均可判断为中枢性尿崩症发症）