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疾病的治疗

medical treatment

血液造血器官之疾病:骨髓异常增生综合症(MDS)

类似白血病前期的疾患

骨髓异常增生综合症(MDS;myelodysplastic syndromes、myelodysplasia)是由于骨髓中发育异常(异常克隆)的造血干细胞(异常克隆)产生肿瘤性增生,导致无法正常造血而引发的疾病。由异常造血干细胞增生、分化成的血球呈现出多种异常状态(异常增生),大多数细胞最终凋亡,无法继续造血,结果导致泛血球减少。在这里,有必要对泛血球减少和再生不良性贫血进行区分。泛血球减少后,在末梢血和骨髓中会出现芽球。但是,芽球增生的活跃性并未达到急性白血病的程度。从某种意义上来说,骨髓异常增生综合症类似于“白血病前期”症状。患者多于40岁后发病,且年龄越大,发病几率越高。常见老年患者。随着我国社会的高龄化,患者数量呈进一步增加趋势。

作为癌症放射疗法的并发症发症

患者处于含放射线或苯的环境中可导致患上MDS。复发性MDS是癌症治疗、通常指放射疗法和烷基化剂的组合治疗(潜伏期5~7年)、以及放射疗法和DNA拓扑异构酶抑制剂的组合治疗(潜伏期2年)所引起的并发症。MDS的骨髓由于异常克隆导致过量增生,但与此同时,细胞凋亡持续亢进,造成末梢血中血球不断减少。若再叠加遗传基因异常,会造成细胞凋亡耐性克隆,从而引发急性骨髓性白血病。

症状:贫血、出血、感染症

通常,MDS的症状表现为无症状或原因未知的慢性贫血。在常规血液检查中,若末梢血中发现芽球存在,则患者可能患有MDS。主要症状表现为慢性贫血、出血、感染症。但是,前述症状也多见于再生不良性贫血,而并非MDS的特有症状。贫血亦分为大球性贫血、小球性贫血等多种类别。

若MDS转化为AML、则预后不良

预后良好的难治性贫血(骨髓异常增生综合症)患者最多可活5年、预后不良的难治性贫血(骨髓异常增生综合症)患者最多仅可活1年。后者即由MDS转化为急性白血病的病例。MDS患者中,高概率恶化为急性骨髓性白血病(AML)的人群被划分为高风险群体。若MDS转化为AML、则预后不良。

若骨髓中的芽球率未达20%、可诊断为MDS

MDS分为几种病型,目前一般采用2000年新WHO分类标准确立后的分型,即单一血球系统异常增生引起的难治性血球减少症(RCUD;Refractory cytopenia of unilineage dysplasia、包括RA、RN、RT)、铁芽球性难治性贫血(RARS;Refractory Anemia with Ringed Sideroblasts、包括RARS和RARS-T)、多血球系异常增生引起的难治性血球减少症(RCMD;refractory cytopenia with multi-lineage dysplasia、包括RCMD和RCMD-RS)、芽球增多引起的难治性贫血-1 (RAEB-I)、芽球增多引起的难治性贫血-2 (RAEB-II)和未确定分型MDS(MDS-U)。另外,还有个别MDS划入5q-综合症范畴。通常,末梢血或骨髓中的芽球率达到19%即可视为MDS。若芽球率达到20%,即可视为急性骨髓性白血病(AML)。

末梢血标本涂片检查和骨髓标本涂片检查
骨髓增生和再生不良性贫血不同,原则上分为正常增生和无效造血导致的过量增生两种。部分低量增生极易与再生不良性贫血相混淆。可通过检查末梢血和骨髓的标本涂片中,粒细胞、巨核细胞、红芽球3系统中是否出现异常增生细胞来进行判定。观察粒细胞中的低分叶中性粒细胞、低颗粒和脱颗粒中性粒细胞、巨大中性粒细胞等。特别留意骨髓中巨核细胞的形态异常、尤其是微小巨核细胞的形态。另外,还要观察红芽球中的环状铁粒细胞(Ringed sideroblasts)、核边缘不完整红芽球、核间架桥红芽球、过分叶核红芽球等(图1)。
骨髓Flowcytometry和染色体检查
骨髓穿刺的同时,可进行Flowcytometry和染色体检查。通过Flowcytometry可判断是否有显示芽球存在的细胞群体(CD33+CD34+HLADR+)出现、然后将其百分比与标本涂片形态中的芽球百分比进行比对判定。如发现MDS特有的克隆性染色体异常(5q-、-7/7q-、+8、20q-等),那么,确诊为MDS的可能性将会进一步增大。

减少输血次数、维持QOL是关键

显著性贫血患者必须进行输血治疗。但是,长期输入浓红血球血液后,会导致患者患铁过剩症(血色素症hemochromatosis)的风险加大。所以,如何在减少输血次数的同时、还能保证QOL是治疗关键所在。向患者体内注射促红细胞生成素(EPO)是行之有效的方法。向中性粒细胞减少症患者体内注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)时,由于极易导致G-CSF刺激芽球增加,所以,采用同时注射G-CSF和少量阿糖胞苷(AraC)的治疗方式。近年来,随着医学的发展,DNA结构的epigenetic变化已渐清晰,MDS的原因也已探明:由于DNA甲基化调节功能丧失,导致细胞增速失控和血球减少。目前,主要治疗用药是阿扎胞苷(VIDAZA)等DNA甲基化抑制药物。治疗MDS5q-综合症最有效的药物是来那度胺(Revlimid)。与此相对,在造血干细胞移植适应病例中,难治性贫血(RA)的长期存活率为40~60%、RAEB的长期存活率为20~30%。

图1 MDS可见异常血球样;(A)红芽球异常、(B)环状铁芽球、(C)中性粒细胞异常、(D)微小巨核细胞

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