徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP 45th

病気の治療

Treatment of Disease

呼吸器外科の病気:原発性肺がん

がんのなかでも高い死亡率

現在、日本人の2人に1人は何らかの"がん"にかかり、 3人に1人は"がん"で亡くなる時代といわれます。そのなかでも罹患率(がんにかかる人の割合)も死亡率(がんにかかって死ぬ割合)も肺がんは増加傾向にあり、また他のがんより高い傾向にあります(図1)。

図 1 がん粗死亡率 厚生労働省・人口動態調査(2008年)

肺がんというと、一般には喫煙者の病気ととらえられがちです。実際、喫煙による肺がんの発症リスクは、男性で4.4倍、女性で3.9倍高まりますし、また周囲に流れるたばこの煙(副流煙)を吸う(受動喫煙)ことにより肺がんの発症リスクが1.3倍高まることも明らかとなりました。しかしタバコを吸わない人でも肺がんを発症することがあり、遺伝子異常などさまざまな研究が現在進んでいます。

小細胞肺がんと非小細胞肺がんに大別

肺がんは組織(がん細胞の種類)によって小細胞肺がんと非小細胞肺がんの2つに大きく分けられます。非小細胞肺がんはさらに腺がん・扁平上皮がん・大細胞がん・その他に分けられます(表1)。それぞれの組織型により最適な治療法が異なるために、肺がんと診断されると細胞診検査や組織診検査を行う必要があります。

  組織型 特徴
小細胞肺がん 小細胞肺がん 喫煙との関連が大きい
早期に転移しやすい
非小細胞肺がん 腺がん 女性・非喫煙者でも発症する
扁平上皮がん 喫煙との関連が大きい
大細胞がん 進行が速く抗がん剤が効きにくい

表 1 肺がんの組織型と特徴

症状があまり出ない早期での発見が大切

肺がんの症状には、長引く咳・痰に血が混じる(血痰)・声がかれる(嗄声)・息が切れやすい・胸の痛みなどがありますが、早期の肺がんではこれらの症状が出ることはあまりなく、症状が出るころにはかなり進行していることが多いです。そのため肺がんを治すためには"早期発見"がとても大切になってきます。図2はある医療機関のデータですが、検診で発見された肺がん(グラフ上段)は比較的早期の肺がんが多く、逆に自覚症状があり病院を受診し発見された肺がん(グラフ中段)は比較的進行した状態にあることがわかります。また別の病気のために受診したら肺がんが見つかった(グラフ下段)人もかなり多いことがわかります。

図2 肺がんの発見契機と進行度の関係

最終的には病理検査で診断

肺がんの診断には、レントゲンやCT検査といった画像検査が不可欠です。しかし画像検査で「100%肺がんです」ということはできませんし、逆に「100%肺がんではないから安心してください」ということもできません。また、後述のように組織型を特定しなければ最適な治療法が決定できません。そこで画像検査で肺がんが疑われた場合には細胞や組織を採取して顕微鏡でがん細胞の有無を調べる病理検査が必要になります。細胞や組織の採取法にはいくつかありますが、それぞれにメリット・デメリットがあり、患者さんの病状に合わせて最適な方法を選びます(表2)。

  メリット デメリット
喀痰細胞診 体にかける負担がない 検出率が低い
気管支鏡(気管支カメラ) 中枢型肺がんで適応
検出率はやや高い
末梢型小型肺がんでは困難
気胸、気道出血などの合併症
CTガイド下肺生検

末梢型肺がんでも適応
検出率が高い

中枢型肺がんでは困難
気胸、空気塞栓症などの合併症
胸腔鏡手術 末梢型肺がんでは確実性が高い
治療を兼ねられる
全身麻酔が必要(侵襲が大きい)

表 2 肺がんの細胞・組織診断の方法

気管支鏡については、日本呼吸器内視鏡学会HP(http://www.jsre.org/qa.html)もご参照ください。

治療方針を決定するための各種検査

病理検査で肺がんと診断されたら、進行度(病期・ステージ)を診断し、それに基づき治療方針などを決定するために以下の検査を行います。

腫瘍マーカー
肺がんの腫瘍マーカーにはCEA、 SCC抗原、CYFRA、pro-GRP、NSEなど複数あり、組織型により異常となる腫瘍マーカーは異なります。病状が進行すると腫瘍マーカーは上昇することが多いですが、進行がんであっても腫瘍マーカーが正常のこともあれば、がんでなくても腫瘍マーカーが異常となることもあるため、進行度の診断や治療方針を決めることには使いません。治療前・治療中・治療後に検査することで、病勢の推移を評価します。
CT検査
病変の大きさや広がりの程度を見ます。リンパ節転移やほかの臓器への転移の有無を評価でき、進行度診断には不可欠です。
脳MRI検査
脳への転移の有無を検査します。造影検査が望まれます。
骨シンチグラフィ
骨への転移の有無を検査します。最近の骨折などがあると転移と紛らわしく注意が必要です。
PET-CT検査
全身へのがんの広がりをチェックします。炎症があると転移と紛らわしく注意が必要です。
その他
手術する方針となれば、心臓エコーや呼吸機能検査で手術に耐えられるか評価します。

余談ですが、日本では肺がんの早期発見のため胸部レントゲン検査を検診で行っています。喫煙者にはさらに喀痰検査を追加します。しかし、これらはいずれも検出率が低く、見つかったときにはすでに進行しているということも少なくありません。現在は胸部CT検査を用いた任意型検診が広まり、早期肺がんがかなり見つかるようになってきています。米国で行われた重喫煙者を対象としたCT検査を用いた大規模な調査では、肺がんによる死亡リスクだけでなく、全死因による死亡率も下げることがわかりました(肺がんでない影も肺がんかもしれないと診断されることで無駄な手術が行われるという否定的な意見もあります)。そこで欧米では胸部レントゲンは行わずに、CT検査で検診を行うのが標準とされています。

病期や組織型によって治療法を選択

肺がんの治療法は、病気の進行度(ステージ)と組織型により異なります。

手術
Ⅰ~Ⅱ期の非小細胞肺がんでは手術での根治を目指し、第一選択となります(Ⅰ期の小細胞肺がんでも手術が行われますが、非小細胞肺がんと異なり、術後の化学療法が必要です)。
手術の方法としては、アプローチの面からは開胸手術と胸腔鏡手術に、肺の切除量の面からは片肺全摘・肺葉切除・区域切除・部分切除に大別されます。さらにリンパ節郭清を行う場合と行わない場合があります。開胸手術と胸腔鏡手術の使い分けについては、施設の方針、術者の経験技量、患者さんの病状(肺がんの進行度・肺の手術歴・基礎疾患など)で個々に決められます。また肺の切除量とリンパ節郭清の有無については、肺がんの根治性を低下させず、かつ術後呼吸機能をできるだけ低下させないよう、進行度や患者さんの肺の状態などを総合的に検討して決められます。
ⅢA期の非小細胞肺がんについては、手術を行うべき症例と手術を行なうべきでない症例が混在しており一概にいえません。病気の広がり具合で手術をするかどうか決定します。
ⅢA期の非小細胞肺がんについては、手術を行うべき症例と手術を行なうべきでない症例が混在しており一概にいえません。病気の広がり具合で手術をするかどうか決定します。
化学療法(抗がん剤治療)
抗がん剤を点滴(または服用)することで、がん細胞を殺す治療です。がんは遺伝子の壊れた異常な細胞が活発に増殖するために大きくなります。そこで抗がん剤には細胞分裂を抑える作用があるのですが、正常な細胞の細胞分裂も抑えられてしまうために「副作用」が起きます。体の中で細胞分裂の活発な臓器(組織)には、毛根・口~腸の粘膜・血液中の細胞をつくる骨髄などがあり、それらが抗がん剤によりダメージを受けることで「脱毛」「吐き気」「下痢」「骨髄抑制(好中球減少・貧血・血小板減少など)」などの副作用が起こります(薬の種類により出やすい副作用は異なります)。また、手術や放射線治療はその場所しか治療できませんが、抗がん剤は全身に作用するので病気が全身に広がっていても有効性があります。入院治療か外来治療かは、お薬の種類や患者さんの状態により決められます。
最近では遺伝子異常が肺がんを引き起こすことが解明されつつあり、その遺伝子異常をターゲットにして治療薬が開発されています。その一部は劇的に効果がある一方で、いつか効果がなくなる「耐性」という問題もあり、現在「耐性」を克服するための診断・治療薬の研究が進んでいます。
また、がんにより機能が低下した免疫細胞を再活性化することでがんをやっつけようという新しい免疫治療の研究も進んでおり、2015年末にはわが国で「オプジーボ」が登場し、肺がん治療が大きく転換しつつあります。
放射線治療
がんがある部位に高エネルギーの放射線を当てることでがん細胞を殺す治療です。がん組織の周囲の臓器にもある程度放射線が当たるため、その分が副作用として現れますが、全身的な副作用は少ないために本来は手術が望まれる病状であるけれども手術を受けるだけの体力がない人は放射線治療で根治を目指すことができます。また化学療法や手術に放射線治療を組み合わせることで治る可能性をより高くする、という「集学的治療」も行われます。
がんにより血管や神経が圧迫されて症状をきたしている場合、その部位に放射線を当てることで圧迫していたがんが小さくなり症状を緩和することができます。さらに骨に転移して起こる痛みを軽減したり、背骨に転移して将来起こりうる骨折で不自由になることを予防することもあります。また脳に転移した場合は手術を行うこともありますが、手術が難しい場合などは放射線を当てることで治療します。
緩和治療
高齢であったりもともと何らかの病気で上記の治療に耐えられないと予想される方や、「がんを治す」治療や「寿命を延ばす」治療を希望しない方には、肺がんにより起こる症状(痛みや息苦しさなど)を痛み止めや酸素などで緩和することもできます。病気とうまく付き合いながら、病気によるつらい症状をできるだけ軽減して、より良い最期を迎えられるようにするのが緩和治療(緩和ケア)です。

喫煙者も数年禁煙で肺がんリスク低下

肺がんの予防法で効果が証明されているものは"禁煙"だけです(図3)。前述のように、喫煙は肺がんを発症するリスクを男性で4.4倍、女性で3.9倍高め、非喫煙者でも周囲に流れるたばこの煙(副流煙)を吸う(受動喫煙)ことで1.3倍高まります。

  全がん 肺がん   全がん 肺がん
禁煙 確実 確実 大豆  
節酒 確実 穀類  
肥満 乳製品
運動 緑茶  
感染症   肺結核で↑ コーヒー    
野菜 イソフラボン
果物 可能性あり ビタミンE ×?
β-カロチン ×

図 3 肺がんの予防法の有効性

タバコを吸うと約7秒でニコチンが脳に作用します。ニコチンは一時的に精神を集中させて運動神経の機能を改善し、頭の意識をはっきりと覚醒させる一方、精神をリラックスした気分にさせますが、これらの「よい」作用は数分間で失われます。そのため体は次のニコチンを求めるようになり、ニコチンを得られないとイライラなどの禁断症状が出てきます(ニコチン依存症)。

そこでタバコを吸うと再びニコチンが作用して禁断症状が抑えられ、気持ちが落ち着きますが、タバコを吸わないでいるとどうなるでしょう? 効果は10~20分ほどで現れますが、自分で禁煙の自覚できるような効果は3日程度経ってからでしょう。味覚や嗅覚が敏感になり食事をおいしく感じ始めます。呼吸も楽になり疲れにくくなります。そのころにはニコチンが体内から完全に抜けています。しかしまだ油断はできません。1カ月後には禁煙による離脱症状がかなり軽くなってきていますが、禁煙に失敗しやすい時期でもあります。3カ月を超えると咳や痰がなくなり体のだるさもなくなり、禁煙に成功したといえます。その後は何かのきっかけがない限り禁煙はほぼ成功です。図4はイギリスのタバコ白書が発行した禁煙後に現れる健康改善効果を示すものです。

図 4 禁煙後に現れる様々な健康改善効果
(イギリスタバコ白書「Smoking Kills」, 1998 / IARCがん予防ハンドブック11巻, 2007.)

肺がんリスクが低下するには禁煙後、数年以上かかります。しかし禁煙を継続することでタバコを吸わない人と同等なレベルまで肺がんリスクを低下させることができるのです(図5)。ぜひタバコを吸う方は禁煙に取り組んでみてください。

図 5 禁煙による肺がんリスクの低下

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