徳洲会グループ TOKUSHUKAI GROUP

STORY4

STORY4胸を切らない心臓弁手術 TAVI~経カテーテル大動脈弁治療術~

Story4 Transcatheter aortic valve treatment

大動脈弁狭窄症について

大動脈弁狭窄症とは

大動脈弁狭窄症とは、心臓の左心室と大動脈を隔てている弁(大動脈弁)の動きが悪くなり、全身に血液を送り出しにくくなる状態のことです。

大動脈弁狭窄症の原因

大動脈弁狭窄症にはさまざまな原因がありますが、先天性やリウマチ性のほか、近年は加齢や動脈硬化が原因の場合が増えてきています。

大動脈弁狭窄症の症状

大動脈弁狭窄症は軽度なものでは症状が現れにくく、大動脈弁狭窄は徐々に進行するため、長期間無症状の時期があります。他の病気の検査などで見つかる場合がほとんどです。 多くは50代、60代になってから症状が現れます。大動脈弁狭窄症では、他の弁膜症とはやや異なった症状があるのが特徴的です。

そのひとつは狭心痛(きょうしんつう)です。 狭心痛とは、運動時や階段を昇った時などに現れる胸痛発作です。
冠動脈硬化症による狭心症と症状は同じですが、大動脈弁狭窄症では冠動脈狭窄がなくても強い左室肥大により、狭心痛が現れます。 また、高齢者では冠動脈の病変を合併していることもしばしばあります。

2つめは失神です。多くの場合、体を動かす時に心拍出量が低下して、脳血流が減ってしまうために起こります。
安静時に現れる失神は、一過性の心室細動(しんしつさいどう)、心房細動(しんぼうさいどう)、房室(ぼうしつ)ブロックなどの不整脈が原因になる場合があります。

3つめは他の弁膜症と同様、体を動かした時の息切れや夜間発作性呼吸困難といった左心不全の症状です。 大動脈弁狭窄症では、このような狭心痛、失神、心不全症状が現れ、そのままにしておくと予後不良になります。

以前は、一般的には、生命予後は狭心痛が現れると5年、失神が現れると3年、心不全が現れると最も悪く、生命予後は2年と言われていました。ただ高齢者の方は症状が乏しいことが多く、最近ではエコーで重症大動脈弁狭窄症と診断された方は、症状の有無にかかわらず、1年以内の死亡率は50%を越えると言われています(2年以内で約70%の死亡率)。

また、大動脈弁狭窄症はまったく元気であった方が突然死する可能性があるもっとも代表的な疾患です。

大動脈弁狭窄症の検査と診断

大動脈弁狭窄症は聴診で疑い、エコーで確定診断します。

1.聴診(心音図)
必ず収縮期雑音がします。
2.心エコー(超音波)
心エコー検査(とくにドプラー検査)は最も重要な検査で、正確な診断だけではなく重症度判定(弁口面積が1.0cm2以下または血流速度が4.0m秒以上が重症)や左心室の機能の評価を行うことができます。
経食道心エコー検査を行えば、さらに詳しい弁の評価が可能です。また、狭心痛がある場合や手術前には、冠動脈造影検査で冠動脈狭窄の有無を評価する必要があります。

大動脈弁狭窄症の治療方法

中等症以下の患者様

定期的な心エコー検査と感染性心内膜炎の予防で十分ですが、狭窄は徐々に進行するので注意が必要です。重症の弁狭窄であっても無症状で心機能が正常な場合は、半年から1年ごとの定期的な心エコー検査で経過観察することになります。
ただし、激しい運動や労働は避けるべきです。

重症の患者様

重症の弁狭窄で大動脈弁狭窄症による症状があったり、心機能が低下してきている場合には、薬物治療にこだわらずに外科手術がすすめられます。 手術は人工弁による置換術です。 最近では、高齢者の大動脈弁狭窄症が増えてきています。 高齢者の場合、手術するかどうかや、手術の時期の決定は必ずしも容易ではありません。

徳洲会グループの一部病院では、これまで手術に耐えられないと判断された高齢の方などにも可能な新しい治療方「TAVI」を行っています。

TAVI (タビ) は機能が低下している心臓の弁(大動脈弁)をカテーテルと呼ばれる医療用の管を用いて人工の弁と置き換える治療法です。

大動脈弁狭窄症についての詳細は、こちらからご確認ください。

治療法の比較

従来の治療法に対して、新たに「TAVI」治療法が加わりました。
1.保存的治療
保存的治療では、心不全症状の緩和などの対症的なものになります。
弁そのものを治すわけではなく、進行を抑えることはできません。
重症と判定されれば1年間で50%の死亡率があると言われています。
BAV(バルーン拡張術)という方法もありますが、一時しのぎの治療となります。数カ月から1年以内にもとの状態に戻ります。現在ではTAVIまでの"つなぎ"の意味合いが強くなります。
2.外科的治療(弁置換手術)
歴史のある確実な根治療法として確立された治療です
重症判定がされなければ治療の必要はありませんが、重症と判定された場合、症状が強い場合は、悪化する前に治療(手術)した方が成績も良いことからも早急に治療の必要があります。
治療の第一選択はやはり外科手術になります。
外科的弁置換術で使用される人工弁には生体弁と機械弁があり、患者様の状態に合わせた選択ができます。
3.TAVI(経カテーテル治療)
重症の大動脈弁狭窄症に対する新しい治療法で、開胸することなく、また心臓も止めることなく、カテーテルを使って人工弁を患者さんの心臓に留置します。
低侵襲(治療のために患者様の体を傷つける度合いが少ないこと)であることから、患者さんの術後の回復も早く入院期間も短いのが特徴です。
TAVIは、高齢のために体力が低下し、またはその他の疾患などのリスクを持っているため、外科的治療を受けられない患者様など、手術が困難な患者様が対象の治療法です。
一般的には年齢的には80歳以上を対象にすることが多いです。
  外科的治療 TAVI (経心尖アプローチ) TAVI (経大腿アプローチ)
人工心肺 不要 不要
アプローチ経路 開胸 肋間(小開胸) 大腿動脈
侵襲度
平均治療時間 5~6時間 3~4時間 2~3時間
平均入院期間 約2週間 約1~2週間 約1週間
人工弁の耐久性 生体弁:10~20年
機械弁:20~30年(半永久的)
新しい治療であるため長期耐久性の臨床データは現在のところなし(5年まではあり)。
抗凝固療法 生体弁:治療後、2~3ヶ月程度 機械弁:生涯にわたり必要 なし
抗血小板療法 なし 治療後1剤もしくは2剤
(チエノピリジン系薬、アスピリン)

重症度による治療法

重症 軽症
薬剤やバルーン拡張術・外科的治療・TAVI 経過観察のみ

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