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疾病的治疗

medical treatment

肾脏疾病:慢性肾脏病(CKD)和肾功能不全

CKD定义提倡肾功能障碍的早期治疗

早前,慢性肾功能低下一直被叫做慢性肾功能不全。2002年,美国肾脏财团本着较肾功能障碍更易理解、和便于及早发现的目的,提出了慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease: CKD)的概念。

 早前,慢性肾功能低下一直被叫做慢性肾功能不全。2002年,美国肾脏财团本着较肾功能障碍更易理解、和便于及早发现的目的,提出了慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease: CKD)的概念。

图1:慢性肾脏病的定义(CKD诊断指南2012)

显示肾功能障碍的诊断如下:

据此定义,与早前慢性肾功能障碍的病状相较,CKD诊断包含更轻度的肾脏损伤、无任何自觉症状的早期肾功能障碍。肾功能障碍不仅仅是肾脏问题,它还会导致心肌梗塞、脑中风、末梢动脉疾患(闭塞性动脉硬化等)等心血管疾病的发病几率增加。因此,CKD的定义也旨在让越来越多的医生和广大群众明白,肾脏疾病要早诊断、早治疗。

生活习惯病导致CKD增加

CKD包含所有慢性肾功能障碍的病症,其原因疾患也是多种多样的。
分类如下:

此外,按照肾脏中不同构造、部位受损,也可分为

这三种类别(图2)。

一次性 二次性 遗传性·先天性
肾小球性疾患 IgA肾病
膜性肾病
微小病变型肾病综合症
巢状节段性肾小球硬化症
新月体形成性肾炎
膜增生性肾小球肾炎
糖尿病性
狼疮性肾炎
显微镜下多发性血管炎(ANCA相关血管炎)
肝炎病毒相关肾炎
良性家族性血尿
Alport综合症
Fabry病
血管性疾患 高血压性肾炎(肾硬化)
肾动脉狭窄症(纤维筋形成异常、大动脉炎症综合症、动脉硬化)
胆固醇栓塞症
肾静脉血栓症
虚血性肾病
尿小管间质疾患 慢性间质性肾炎 通风肾
药剂性肾功能障碍
多发性囊胞肾
肾痨(NPH)

图2:慢性肾脏病的原因疾患(CKD诊疗指南2012)

其中,糖尿病性肾病是在临床上极为重要的疾患之一。若糖尿病未能得到有效控制,10~15年可发展为糖尿病性肾病。在采取人工透析治疗措施的患者中,有43%、将近半数是由于糖尿病性肾病所导致的。

在近20年内,慢性肾小球肾炎是发病率最高的疾病。其代表疾患是IgA肾炎。

高血压性肾病(肾硬化)近年来发病率也较高,它与糖尿病性肾病一样,是由生活习惯病所引发的慢性肾脏病。

初期症状表现为夜间尿频

CKD初期,肾脏功能相对稳定,除尿异常之外,几乎没有任何其它症状。肾功能低下最初表现为夜间尿频。由于肾脏功能出现问题,造成尿浓缩能力降低,从而导致夜间尿量增加,患者夜间多次排尿。肾功能降低至50%左右时,尿频表现明显。

CKD初期,肾脏功能相对稳定,除尿异常之外,几乎没有任何其它症状。肾功能低下最初表现为夜间尿频。由于肾脏功能出现问题,造成尿浓缩能力降低,从而导致夜间尿量增加,患者夜间多次排尿。肾功能降低至50%左右时,尿频表现明显。

肾功能降至原来的30%以下时,尿排泄代谢物能力降低、患者体质呈酸性(代谢性酸中毒)、钙含量减少、磷含量增多、身体出现浮肿且常有倦怠感。肾功能继续降至原来的15%以下时,患者会出现异常高血压、全身浮肿(心力衰竭和肺水肿),并伴随有常感疲劳、呼吸困难、消化器官症状(食欲不振、恶心、呕吐)、皮肤异常(瘙痒、色素沉淀)、下肢无力、抽筋等症状。患者体内钾含量达到高值时,会诱发脉律不齐,严重时甚至会导致死亡。

在此阶段若不立即进行治疗,患者可能出现尿毒症性脑病(痉挛、意识障碍),严重时甚至会危及生命。

通过血液和尿异常做出诊断

通过CKD定义可知,CKD可以通过血液和尿异常、肾脏影像检查和组织检查出现异常来做出诊断。

通过采血检测血清肌酸酐可以对肾功能进行评估。血清肌酸酐是人体每天通过新陈代谢所产生的部分肌肉排泄物质,是人体肌肉的代谢排泄物。因此,可以通过检测血清肌酸酐的浓度来评估肾功能。通常,男性血清肌酸酐浓度1.2mg/dl以下、女性血清肌酸酐浓度1.0mg/dl以下可视为肾功能正常。检测设备不同,判断基准可能多少存有差异。

此外,肌酸酐通过肾脏随尿液排出,可取一日蓄尿量作为检体,同时检测其中的肌酸酐和血清肌酸酐,计算出肾脏功能指标--肾小球滤过率(GFR)。

另外,即便不像上述那样通过蓄尿评价GFR,也可以仅从血清肌酸酐浓度推算出GFR。这便是推算肾小球滤过率(estimated GFR : eGFR)。计算公式为:

eGFR=194×血清C−1.094×年龄sup>−0.287(患者为女性时,将计算结果乘以0.739得出最终数值)

该公式看似简单,但实际评估结果却远非一台计算器就能够胜任。

尿检查主要是对尿液中的蛋白、糖、潜血反应、红血球、白血球、尿圆柱体等进行观察。其中,尿蛋白是最重要的判断指标,通常通过(−)、(±)、(+)、(2+)、(3+)、(4+)等级和浓度来进行判定。但是,尿蛋白的浓度会随着人体状态发生变化。控制水分摄入量时,尿液会浓缩,尿蛋白的浓度也随之浓缩。若摄入较多水分后进行检查,尿液变淡,尿蛋白的浓度也会降低。

g/gcr尿蛋白定量法可以弥补上述情况出现的尿浓度误差,它能通过尿液中肌酐酸浓度对尿蛋白浓度进行补充修正。计算公式为(尿蛋白浓度mg/dl)/(尿液中肌苷酸浓度mg/dl)。

由上述GFR和蛋白尿浓度可对CKD做出诊断(图3)。例如,GFR为35.2mL/分/1.73m2、蛋白尿为0.36g/gCr,CKD病期分类即为G3bA2。此时的蛋白尿,也可通过一日蓄尿量中所含的蛋白量(g)进行评价(g/日)。

原疾患 蛋白尿分期 A1 A2 A3
糖尿病 尿蛋白定量
(mg/日)
尿蛋白/Cr比
(mg/gCr)
正常 微量蛋白尿 显性蛋白尿
30未満 30~299 300以上
高血压
肾炎
多发性囊胞肾
肾移植
不明
其他
尿蛋白定量
(g/日)
尿蛋白/Cr比
(g/gCr)
正常 轻度蛋白尿 高度蛋白尿
不足0.15 0.15~0.49 0.50以上
GFR分期
(mL/分/1.73m2
G1 正常或高值 ≧90
G2 正常或轻度低下 60~89
G3a 轻度~中度低下 45~89
G3b 中等度~高度低下 30~44
G4 度低下 15~29
G5 末期肾不全
(ESKD)
<15

图3:慢性肾脏病的病期分类和重症度(CKD诊疗指南2012)

CKD重症度综合原疾患、GFR分期以及蛋白尿分期进行综合评估。
CKD重症度风险以 绿 为安全基准、 分别代表死亡、末期肾不全和心血管死亡发症风险。

另外,多发性囊胞肾的尿蛋白呈阴性(不足0.15g/gCr)、GFR为95mL/分/1.73m2,数据显示良好,但从影像分析结果得出囊胞多发、异常。据此可诊断为CKD,病期分类为G1A0。

通过血液和尿异常做出诊断

由于CKD的原因疾患非常之多,所以一定要正确选择针对原因疾患的治疗方法。某慢性肾小球肾炎和血管炎通常选择肾上腺皮质类固醇和免疫抑制药物进行治疗,糖尿病性肾病一般选用降血糖药物进行治疗。但值得注意的是,一般疗法(生活习惯病和新陈代谢症候群的改正、预防感染、戒烟、运动等)和食物疗法(少盐、低热量)适用于任一类CKD的治疗,而且极其重要。

另外,高血压的治疗也尤为重要。肾功能障碍会导致血压继续升高,而高血压又会促使肾功能障碍进一步恶化,这样就形成了恶性循环。血压管理在CKD治疗过程中起到关键作用。血压管理的目标是将血压维持在130/80mmHg以下。从数据来看,血压管理越良好,肾小球滤过率显示肾功能随年龄降低的速度越能得到有效抑制。老年人的血压过度低下(收缩期血压110mmHg以下)也能得到抑制。

图4:血压和肾小球滤过率(GFR)低下的关系(CKD诊疗指南2012)

降压药种类的选择,尤其是有蛋白尿时,应选择具有减少尿蛋白作用的血管紧张素类抑制药(RAS抑制药)。RAS抑制药通过降低肾小球内压的方式来减少尿蛋白,是一种对肾有保护功能的药剂。除此之外,还有Ca拮抗药和利尿药等,要做到对症用药(图5)。

糖尿病合并CKD、
呈轻度以上蛋白尿的糖尿病非合并症CKD
第一選択薬
RAS抑制药物(ARB、ACE抑制药物)
  1. 适用于CKD所有分期
  2. CKD分期G4、G5以及老年患者刚开始用药时,可能会出现急速肾功能恶化或高钾血症,建议初期少量用药。
  3. 确认起到降压效果、无副作用后可持续用药。
第二选择药物

CVD高危、
Ⅲ度高血圧

长时间作用型拮抗药
  1. 适用于CKD所有分期
  2. 考虑具有减少尿蛋白效果的Ca拮抗药

体液过剩(浮肿)

考虑具有减少尿蛋白效果的Ca拮抗药
  1. 原则上适用于CKD分期G1~G3(CKD分期G4~G5可与袢利尿药同时用药)
长时间作用型袢利尿药薬
  1. CKD分期G4~G5
第三选择药物

利尿药

长时间作用型Ca拮抗药

正常蛋白尿的糖尿病非合并CKD
不根据降压药种类、而是根据患者病情选择降压药。RAS抑制药物(ARB、ACE抑制药物)
  1. 适用于CKD所有分能
  2. CKD分期G4、G5以及老年CKD患者刚开始用药时,可能会出现急速肾功能恶化或高钾血症,建议初期少量用药。
长时间作用型Ca拮抗药
  1. 适用于CKD所有分期
  2. CVD高危、Ⅲ度高血圧病例考虑用药
利尿薬
  1. 体液过剩(浮肿)病例考虑用药
(噻嗪类利尿药)
  1. 原则上适用于CKD分期G1~G3
    (CKD分期G4~G5可与袢利尿药同时用药)
(长时间作用型袢利尿药)
  1. CKD分期G4~G5
其他降压药
  1. β阻断药、α阻断药、中枢性交换神经阻断药等
  2. 降压药的单独疗法或3剂并用疗法中,确认起到降压效果、无副作用后可持续用药。

图5:CKD患者的高血压治疗战略(CKD诊疗指南2012)

CKD治疗除上述以外,还需要进行代替功能低下的肾脏来维持人体正常需求的补充药物疗法。随着CKD的病期发展,会出现电解质平衡异常、骨代谢异常、造血功能低下等状况。出现前述状况时,请按照下图所示用药(图6)。

电解质平衡异常 高钾血症 高钾血症
代谢性酸中毒 碳酸氢钠(碳酸水素钠)
骨代谢异常 骨代谢异常 高磷血症
高磷血症 高磷血症
造血功能低下 促红细胞生成素制剂
高尿酸血症 降尿酸药
高尿素窒素血症·尿毒症 高尿素窒素血症·尿毒症

图:肾功能低下治疗过程中的代替药物疗法

注重生活方式的改变

之前在关于CKD的原因一栏中曾提及到,近年来愈来愈多的糖尿病性肾病和肾硬化均与生活习惯病密切相关,我们可以通过改变生活方式(运动、饮食)来预防。但是,慢性肾小球肾炎和二次性CKD的发病机理尚不明确,很难到达预防的目的。

因此,我们要在单位或辖区组织的体检中通过尿常规检查、血常规检查以及腹部超声波检查等对肾功能和肾脏形态进行定期评估,发现异常时应立即到肾病医院就诊。有时检查结果显示未见异常,但当eGFR降至60mL/分/1.73m2以下,患心血管疾病的风险会大大增加。因此,我们不仅要对肾脏,也要对心血管疾患定期进行检查。

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