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疾病的治疗

medical treatment

心血管外科的疾病:心脏瓣膜症

成人的心脏病以心绞痛最多,心肌梗塞次之。从轻微的程度到累及生命的重症都有。如果能早期诊断,早期治疗的话会在很大程度上改善疾病。

使血液定向流动的部件是心脏瓣膜

心脏是拍出血液的泵,瓣膜控制血流定向高效地流动。比如说左心室是最强力的泵,有血液的入口和出口。心脏收缩之后开着的出口打开入口会闭合。心脏膨大之后出口闭合入口会打开。心脏每天这样的来回收缩要达到一万次。在这个出口和入口处的关闭打开装置就是瓣膜。左心室出口处是主动脉瓣,入口处是二尖瓣。另外右心室的出口处是肺动脉瓣,入口处是三尖瓣。因为有这些瓣膜,心脏才可以高效地带动全身血液循环。

二尖瓣是左心室最重要的瓣膜

左心室的入口处最重要的瓣膜。是血液从左心房流到左心室的入口。瓣膜有着圆圆的像盖子一样的前瓣,以及像窗帘一样的后瓣,它与作为左心室支柱的乳头肌和腱索相连来抑制返流。肺里有氧气的红色血液,先通过血管(肺静脉)进入左心房。然后,通过二尖瓣流入左心室。二尖瓣反复的进行此类闭合。

血液返流导致的二尖瓣闭合不全

流入左心室的血液,在出口处的主动脉瓣流出的时候,二尖瓣必须是闭锁状态,如果没有闭锁的话就会血液返流。返流的血液过多地流入到左心室,心脏就会变得越来越涨大。左心房充满血液导致机能恶化,心脏的效率降低。返流有各种各样的类型。

二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂是指支撑二尖瓣叶以抑制返流的支柱:乳头肌和腱索断裂致二尖瓣向左室外侧膨出。因为乳头肌,腱索变弱,而心肌梗塞是致弱原因之一。很多人表现为突发的心力衰竭症状入院治疗。
二尖瓣扩张症
二尖瓣相连接的瓣膜扩张导致的返流。瓣膜扩张的原因是左心室的扩张引起的。

二尖瓣狭窄是什么?

血液流入的时候二尖瓣是全开的状态,但相对打开困难的情况叫二尖瓣狭窄。那是因为二尖瓣变硬,使入口变狭窄。同样随着变硬,反向闭合也困难所以会出现返流。血液流入左心室变难,导致血量很难充满。这样会使心脏泵向全身的血液也变少。另外,从左房流向左室的血变少之后,血会积存在左房内。因此积存在左房的血液,会导致前期肺部的血液也淤滞起来。

有三个(盖子)开闭的主动脉瓣

大动脉瓣是从左心室往全身输送血液的出口。血液流出的时候打开,血液流尽之后闭合。有三个盖子一样的东西,进行开关闭合工作。

主动脉瓣闭锁不全造成左心室的返流

主动脉瓣闭锁不全,是指本应该关闭的时候没有关闭造成的血液返流。返流回左心室的血液是本应输送到全身的,这份缺失必须弥补所以需要排出更多的血液。同时返流回左心室的血液变多也变成负担。

瓣膜打开困难的主动脉狭窄症

主动脉狭窄症指的是,主动脉瓣本应该打开的时候没有完全打开造成血液从心脏流出困难。左心室负担多余的压力,不能把血液送往全身,导致左心室的压力过重。

单独的三尖瓣返流(闭锁不全)发生情况很少

很少有发生单独的三尖瓣闭锁不全的情况。二尖瓣狭窄症,闭锁不全发生的情况下,肺部的高血压使右心室的负担增大,引起三尖瓣闭锁不全的情况。另外,三尖瓣狭窄成人后发病的几率很小,几乎都是先天性的。

心脏瓣膜症的症状是?

这些心脏瓣膜的症状根据瓣膜病变的种类,程度,和个体差异会有不同的症状。最近随着健康体检、超声波诊断技术的进步使很多病情不需要发展到严重状态就能被诊断出来,但是无论是什么样的瓣膜症都有可能导致心脏机能的恶化和心脏功能不全。关于心脏功能不全的症状进行如下说明。

心脏功能不全的症状
运动时强烈的呼吸困难。有时静止时也会出现。心悸,非常容易出现呼吸困难的症状。止不住的咳嗽。呼吸丝丝沙哑。经常喘息。腿脚发麻。肚子胀大。尿液减少,体重增加。或者相反的体重慢慢减轻,营养摄入变的很困难。如果有这些症状的话虽然不能完全说是心脏功能不全,但是建议去找医生诊断。

各种不同的瓣膜症有以下一些共同的症状。

二尖瓣狭窄
气促,咳嗽,夜里躺着时候会咳嗽,心脏咚咚跳,体重下降。
二尖瓣闭合不全症
气促,咳嗽,夜里躺着时候会咳嗽,心脏咚咚跳。
主动脉瓣狭窄症
胸痛,失神,呼吸困难
主动脉瓣闭锁不全
胸痛,呼吸困难

听诊也可以判断

无论是有什么样的症状都建议尽快就诊较好。另外,在健康体检时确认有心脏杂音、心电图有异常的情况下也建议进行检查。

心脏瓣膜症,专门的心脏听诊医师,基本上都可以诊断出来。另外,接受心脏超声波检查可以得到更为详细的诊断结果。接下来总结介绍各种检查手段可以检查出什么结果。

心电图
瓣膜症会增加心脏的负担,心脏变肥大的话会体现在心电图上。另外,瓣膜症是引起心律不齐,特别是房颤等的原因。心电图可以判断瓣膜症造成的心肌肥大的程度,和心律不齐的程度。
胸部的X光检查
可以一定程度看到心脏的大小、形状,根据这个来判断是否存在心脏瓣膜症。可以判断心脏究竟有多大程度的负担,或者是肺的负担有多重。但是单靠这项检查是不能做出正确判断的。
心脏超声波检查
可以清楚的判断是哪个瓣膜恶化到了什么程度。同时根据这项检查还可以知道心脏的负担程度,心机能状态和心脏肥大程度。是心脏瓣膜症的决定性诊断。
血液检查
血液检查是无法判断瓣膜症的。最近BNP的检查似乎可以检查出,是可以推断心脏功能不全程度的检查。
心脏介入检查
心脏瓣膜症的诊断,并不一定非要做此项检查。在以下情况下有用,比如要评价测定主动脉瓣狭窄的压力,测定狭窄的程度,肺动脉的压力,心排血量的测定等。或者说,在心绞痛和心肌梗塞并发症的情况下,因心肌梗塞造成瓣膜症的可能性很大,是需要做冠脉造影检查的。

即使没有症状也应该治疗

即使没有症状也应该治疗。在没有症状或者是症状很轻可以忍受的情况下做一些相应的治疗也是必要的。心脏超声检查发现心脏机能恶化的情况下,早治疗的话不容易导致一些严重的后果。

放任不管的话会增加心脏的负担

不治疗的情况下,心脏功能不全不会成为影响生活的障碍。但是心脏瓣膜症经常给心脏造成的负担,让心脏的机能慢慢恶化的危险性增高。因此出现的一些心律不齐,或者引起其它正常瓣膜的恶化也是有的。另外肺的血流瘀滞的话,也会影响呼吸机能。如果成了这样的状态,药物治疗或者是手术替换瓣膜并不会恢复原来的心肺功能。更严重的情形是,并发严重的瓣膜症时,心内血液凝结成块,瓣膜的周围聚生细菌会加重心脏恶化的程度。

治疗方法有两种,一种是药物治疗,另外一种是手术治疗。有些特别的案例是需要导管介入治疗。

针对轻度患者和晚期患者的药物治疗

药物治疗,是指通过药物来改善症状。对没有手术指征不算重症或无法进行手术的晚期患者进行药物治疗。药物分为减轻心脏负担(利尿剂,降压剂),和预防改善瓣膜症并发症(比如心律不齐,心脏内血栓)。很可惜的是现在没有增强心脏机能,或者是对损坏了的瓣膜有效的药物。

狭窄的情况下可以考虑介入治疗

针对二尖瓣狭窄,用球囊把狭窄的二尖瓣扩张开的疗法。这个方法相对于开胸手术来说有好处,但是有效性方面有些不足。另外复发情况也不少。可以通过瓣膜的狭窄程度进行判断。而且,针对主动脉瓣狭窄也可以进行气囊扩张术的治疗。高龄患者手术难以治疗时,短期内复发的情况很多。

经导管介入治疗的主动脉瓣置换术是?

TAVI是最近新的疗法,是通过导管介入把变坏的主动脉瓣置换成人工瓣膜的技术。从股动脉的血管插入导管,在主动脉处放入人工瓣膜的方法。这是针对超高龄,或者有很多的并发症的患者进行的微创手术,因为手术侵害性较小预后良好。但是根据主动脉瓣和冠动脉的状态,有些时候无法实施这样的手术。并且这样的手术有:主动脉破裂,或者是人工瓣膜错位,造成返流,或者是主动脉瓣的碎片流入脑血管造成脑梗等并发症的危险。如果根据现实状况可以手术的情况下,确实非常推荐这样的疗法。

根治性的手术也有风险

心脏瓣膜症是因为心脏瓣膜形态的异常引起的。因此根本的治疗就是把异常的瓣膜修复,或者是拿新的瓣膜替换掉的方法。手术进行开胸,然后心脏在停止状态下进行繁杂的手术是具有其危险性的。所以是否适合手术要根据以下的情况来决定。

手术时人工心肺装置是必不可少的

从胸的正中间切开15cm,纵向切开胸骨。然后进行心脏瓣膜的手术。心脏不能进行正常的跳动无法维持生命,但为了给心脏瓣膜做手术,必须让心脏停止跳动。这时需要替代性的体外循环人工心肺装置。使用人工心肺装置期间,可以停止心脏的跳动,进行内部的手术。

最近的MICS手术,可以从右肋切开一个小的切口进行手术。虽然可以应患者的希望和要求进行侵害性小的手术,但是人工心肺装置进行体外循环使心脏停止跳动还是必须的。

人工瓣膜置换术使用的机械瓣膜和生物瓣膜

人工置换瓣膜是针对不可修复的瓣膜用人工瓣膜进行置换的手术。就是切除原来的瓣膜,置换上人工瓣膜。是已经确定的比较安全的手术方法。人工瓣膜有两种,分别是机械瓣膜和生物瓣膜。手术后患者关心的是人工瓣膜

机械瓣膜和生物瓣膜的特征如下

材质是什么 性能 耐久性 是否容易形成血栓 华法林阻凝剂治疗 尺寸
机械瓣膜 金属
容易

必须要

有特别小的型号
生物瓣膜 包裹牛心脏的膜
10~15年

不易

不需要

稍微大一些

必须要服用华法林阻凝剂的机械瓣膜

机械瓣膜由金属制成,性能非常好。因为是金属材质的基本上不会损耗可以作为半永久性使用。但缺点是和血液接触容易形成血栓。并且需要服用华法林类的抗血凝药物。华法林类抗血凝药物过量的话容易出血,但是药效不够又容易形成血栓,所以每天饮用适当的量是必须的,华法林剂不适者除外。个别案例有因血栓形成并附在机械人工瓣膜上,导致瓣膜工作不良,引起机械人工瓣膜感染而需要再手术的情况。

生物瓣膜的优点是不易形成血栓

生物瓣膜是包裹牛心脏的膜制作而成的人工瓣膜。也有用猪的心脏瓣膜处理制成的。性能与机械瓣膜相比不差上下。但在长时间使用上,比机械瓣膜稍逊一筹,多数的报告表明,平均使用寿命在10-15年。但是对于高龄的老人来说是比较不容易见到其老化。它的优点是和血液接触不易形成血栓,不需要长期服用华法林类抗血凝药。

选择机械瓣膜还是人工生物瓣膜呢?

机械瓣膜和人工生物瓣的选择,根据其优缺点并结合个人实际情况选择瓣膜非常重要。一般年轻的患者选用机械瓣,高龄患者选用生物瓣膜。有希望今后可以生育的年轻的患者,或者是参加激烈运动及长期服用华法林类药物担心其副作用的患者推荐使用生物瓣膜。最近选择生物瓣膜倾向的患者越来越多。

主要针对二尖瓣不全症进行的瓣膜修复术

不需要用人工瓣膜代替,只针对瓣膜发生异常的部分进行修复的手术。是针对二尖瓣闭锁不全症进行手术的主要方法。二尖瓣狭窄症很少进行开胸术。最近针对主动脉瓣,或者是其它瓣膜手术与三尖瓣闭锁不全症合并进行的修复术也有开展。

二尖瓣闭锁不全症,如果是连接瓣膜的腱索断裂造成的返流,可以用部分切除并缝合的手术方法。不过,这个方法只适用于二尖瓣中的后尖。前尖的腱索松动造成返流的情况下,需要做加强腱索机能修复术,但无法修复的案例也逐渐增多。而且在有返流的情况下,瓣膜边缘部会发生卷折。

瓣膜修复术使用的是自体的瓣膜,所以相比较异物的人工瓣膜来说有很大的好处。一个是不会形成血栓不需要服用华法林类药物。另外,鲜活的瓣膜,无论何时都可以一直使用。缺点是无法完全修复,并还是会有些返流的残余,导致将来返流复发可能性大。强制修复的情况下,复发的危险性很大。

恢复心脏机能的早期手术

这些手术是否可以使心脏恢复原状吗?瓣膜返流,狭窄可以通过手术恢复正常。但是,多年的瓣膜异常造成的负担,很难使心肺功能恢复到原本状态。但是如果负荷不再增加,那么其功能也很缓慢改善。为此,我们在心脏功能障碍没有发展到末期之前尽早手术的话心脏功能的恢复尚可期待。

手术的安全性虽然提高了…

心脏瓣膜手术虽然已经非常安全,但是手术的危险性并不是0%。患者的体力,年龄,并发症等也会对手术有影响。请理解并仔细的聆听主治医生的讲解。作为瓣膜症的并发症包括术后的出血,心肌功能不全,心律不齐,呼吸障碍,脑梗塞,创口感染等。在危险率方面有报告称手术死亡率在4%左右。

手术后两周出院

没有并发症的情况下两周可以出院。

出院以后没有并发症的情况下,出院后的生活和手术前一样,或者是在此基础上生活和运动是可以的。两个月以后,就可正常的工作和生活了。但是,在手术后的一个月到两个月之内要进行复查。并且,如果是机械瓣膜的置换,后期需要华法林药物的治疗,所以还是需要持续门诊诊断。生物瓣膜,及修复术等心机能良好不需要服药的患者,需要进行半年或者一年一次门诊检查。

机械瓣患者必须要服用的药物:华法林是什么?

本来,血液是一种粘稠的体液,不凝固地不断在全身循环。但是,人工瓣,人工血管等放入人体内的话,这个异物直接接触的部位血液就容易凝结成块。为了防止出现血块需要使用华法林类药物。本药用法很复杂,所以请谨记以下事项。

华法林的服用方法
血液是否容易凝固是因人而异的,所以定期的检查血液的凝固时间(PT:凝血酶原时间),然后来决定法华林的用量。法华林用药最重要的是服用药量正确,并且不漏服或是过量服用。如果忘记了1-2次的服用,不会有太大的影响,根据指定的药量重新服用即可。但是,如果忘记吃药超过这个次数的话,请和医生联系。
副作用
华法林,一般都是定量提供给患者的,但有时会出现药效过强,造成人体内的容易出血。它是定量的情况下可安心服用的药,如果出现如下强烈症状,请和医生联系,并就诊。
  • 鼻出血

  • 牙龈出血

  • 伤口过多出血

  • 皮下出血

  • 月经量过多

  • 血痰

  • 血尿或者是可乐色的尿

  • 红色或者黑色的便

  • 站起时眩晕

  • 头脑发昏

  • 头痛

  • 皮肤内的出血

需要注意的同期服用药
在药物中,和法华林一起服用的药物,有可以增强或弱化药效的药物。
这些作为和法华林一起同服时需要注意的药,比如说抗生素类的感冒药(阿司匹林,氯化溶解酶,舍雷肽酶)止痛药(阿司匹林)对此药有增强药效的作用,相反的含有维生素K的药会弱化其药效。
如在其他医院配药,或在附近的药店买药时,一定要告知药店“我正在服用法华林”,并遵从医生或者药剂师的指示。
控制饮食
在服用法华林的期间,不需要改变平时的饮食习惯,平衡饮食非常重要。但是,但是一次性大量食用或者饮用以下食物,会改变法华林的药效。

增强法华林药效的东西

酒精类

降低法华林类药物的东西

纳豆(但是,大豆,豆腐,味增等不会影响。另外含有乳酸菌的酸奶等也不会有影响)
含有维他命K的食物(比如西兰花,菠菜,西红柿,芦笋,卷心菜,生菜,海海藻类等)
特别是纳豆类对法华林的作用有很强的弱化作用,请尽量不要食用。

生活上的注意事项

在服用法华林的期间,在生活上请注意以下事项。

  1. ・请避免会造成挫伤或者伤及身体的运动
  2. ・请尽量避免骑摩托车,摩托车比较容易使头部受伤。
  3. ・使用刀片类(刮胡刀等)用具时,请注意避免出血
  4. ・在牙齿治疗时或者外科手术时必须告知本人正在服用法华林

法华林对胎儿有影响。所以希望怀孕的患者请与医生沟通。

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