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疾病的治疗

medical treatment

心血管外科的疾病:心绞痛和心肌梗塞

心绞痛和心肌梗塞是成年人心脏病中发病率最高的病种,不能被忽视。具备急救能力和接收急性发病患者的医院,多数接收的都是心绞痛和心肌梗塞的心脏病患者。我们来简单的说明一下心绞痛和心肌梗塞。

心脏是为全身输送血液的动力泵

人类通过思考来指挥行动,而行动的动力源就是心脏。类似于发电站,或者说是车的引擎。人进行思考、运动、生活是因为血液为运动中的身体各个器官不停的输送能量。

全身各器官一刻也离不开氧气,因为心脏将富含氧气的血液不间断的输送给全身各器官,心脏一旦停止工作,供给全身的血液就停止流动,头部就会出现供血不足的情况而导致昏迷。所以心脏是不能停止运作的,把心脏称为一刻也不停歇的供血动力泵一点也不为过。

血管是血液的通道

从心脏出来的血液被顺畅的输送到全身各器官,再回流到心脏。像这样承担循环运输血液功能的器官就是血管。血液定量在全身的血管中循环着。所以,把心脏和血管统称为循环器官。

心脏的动力源冠状动脉

为什么心脏会跳动呢?因为心脏也被丰富的含氧血液所供给。心脏虽然为脑,肌肉,肝脏,肾脏等输送血液,但同时也会为自身的肌肉(心肌)输送血液以提供运转动力。为心肌输送血液的血管被称为冠状动脉。

冠状动脉是从心脏延伸出来的大动脉,是缠绕在心脏上的血管。分为右冠动脉和左冠动脉。右冠动脉的位置在右心室和左心室的下方。左冠动脉有分开的两支,左心室前方的左前降支,和左心室侧后面的回旋支。也就是说右冠动脉有一支,左冠动脉有两支,一共有三支动脉为心脏供给均等的血液。但当冠状动脉运转异常的时候,由于心脏源动力不足引起的如心绞痛、心肌梗塞等心脏疾病统称为冠心病。

心肌循环障碍导致心绞痛

心脏作为身体供血动力泵每天要输送约1万次血液,所以心脏也必须要有新鲜含氧的血液供给。如果为心肌供血的冠状动脉变细或者堵塞的话,心脏自身的血液供给就会减少。为心肌供血的循环缓慢之后就会产生心绞痛。但此时心肌功能还没有完全降低,而是处于黄色警告状态。这时多数心脏病患者会以胸痛为主诉,无法剧烈运动。这时适当的减少心脏的负担,心脏仍然可以应付血液循环不畅的障碍。但是如果超过了心脏负荷的情况,就又会出现反复胸痛的症状。

冠状动脉完全堵塞导致心肌梗塞

冠动脉完全堵塞,或者突然间变细,造成心肌细胞坏死继而造成心脏功能低下即心肌梗塞。心肌梗塞虽然是突发急症,但却是在患者无意识的情况下一点一点积累的。根据心肌细胞坏死的范围及程度,有可能出现心率不齐、极端的心脏功能低下甚至猝死等可怕情况。

动脉硬化是主要的原因

如上述情况所言,心绞痛和心肌梗塞是因为冠状动脉的血管狭窄或堵塞而引起的。那么为什么会发生这样的状况,主要是因为动脉硬化。动脉硬化是血管的异常变化,由于年龄的增加、糖尿病、高血脂、高血压、肾病、吸烟等不良生活习惯和肥胖等不健康体质都容易发生动脉硬化。如果冠状动脉壁因为动脉硬化而导致内腔慢慢变细,那么就会造成血液在急速变细的地方被堵塞。

冠状动脉的动脉硬化

非典型性心绞痛(非动脉硬化引起)

心绞痛的原因一般是动脉硬化引起的,但也有一些少见的非典型心绞痛。与冠状动脉因动脉硬化慢慢的变细不同,非典型心绞痛平常并没有异常症状,但会突发冠状动脉变细(痉挛)而引起的心绞痛。突然出现胸痛的症状不同于运动时的胸痛,比如睡觉前突发胸痛,没任何接触性地突然来袭,这种情况多发生在年轻女性身上。

心绞痛,心肌梗塞的症状

以下列举一些心绞痛和心肌梗塞的代表性症状。

胸痛
胸痛是最多见的症状。从左胸胸口开始,可牵连到左肩,是一种不能移动,缓解缓慢的疼痛。多出现在上楼、运动、洗澡、上厕所时突然增加心脏负担等时候。休息之后会有短暂的轻松,但一旦再次发作又会很难缓解。如果情况一直这样下去就有可能会进展为心肌梗塞了。
呼吸困难
心脏机能低下时容易引起呼吸困难,比如在心脏负担增大时,但不一定出现胸痛的症状。严重的情况下,在呼吸困难同时会呈现脸色不好状态,甚至有生命危险。
没有症状
也会有完全无症状的患者,在高龄、糖尿病患者中多见。冠状动脉逐渐变细,在此过程中多会出现逐渐由其他冠状动脉辅助行使功能的现象。
其它的症状
有腹痛、肩痛困扰的患者,实际上有可能是心绞痛或者心肌梗塞。
严重的情况下:失去意识,休克,呼吸停止
在急性心肌梗塞的情况下,根据不同的心脏机能状态,可能会出现各种各样的症状,甚至会有生命危险。

如果发现以上症状请及时就诊

胸痛的情况下,大多数患者都会去医院就诊。但并不是所有的患者都有心绞痛或者是心肌梗塞的症状。同时,还有不少患者因为恐惧检查而不及时就诊。强行忍耐,直到呼叫救护车送至急诊室,因未能及时入院拖至非常危险的境地。另外,也有一些患者没有任何症状但冠状动脉逐渐硬化,因突然胸痛发作而被送到医院急救。

入院后的措施

根据入院时不同的症状,接受不同的治疗措施。

紧急的情况
在胸闷、呼吸困难、或昏倒等各种紧急情况下,心绞痛和心肌梗塞患者需要非常迅速的检查和救治措施:心电图,胸部的X光,心脏超声,血液检查,或冠状动脉造影检查。同时需要观察全身的状态,如有必要则需要进行人工呼吸,大动脉气囊,心肺辅助装置和有助恢复全身状态的治疗。
自主安排入院检查的情形
针对担心既往有过的胸闷、胸痛、心跳加速等症状,或在心电图检查时诊断为心绞痛而自发入院检查的患者,会根据要求及时安排检查措施。

检查与诊断

心绞痛和心肌梗塞的检查有心电图,胸部X光,心脏超声,血液检查和冠状动脉造影检查。怀疑有其它疾病时还需要进行CT,腹部超声等检查。

心电图

记录下心脏跳动的电子信号并显示为连续波动图称为心电图,虽然不能检查出心脏的所有问题,但如果心肌缺氧或因心肌梗塞产生严重障碍的情况下心电图就会显示出异常。

持续发作的患者
这个检查可以检测出是否是心绞痛或心肌梗塞,指明心脏受损部位,确认是否有心率不齐等。当然心电图不是万能的。某些心脏部位和范围即便受损,心电图也可能会检测不出而显示出正常。
没有发病的患者
如果未发现异常,可以参考过往是否有心肌梗塞病史进行判断。
负荷心电图

只在上楼或者跑步的时候有胸痛症状,可在体检中心或医院安静地进行心电图检查时却未发现异常。可以通过运动时心脏负荷增加后进行心电图检查以发现异常。像这样在上楼或者骑行等情况下进行的心电图被称为‘负荷心电图’。

无论哪种情况,心电图方便简单,可以查出是否有心绞痛或心肌梗塞,虽然不能依此判断是哪条冠状动脉发生了怎样的病变,但从上述这点来说在影像检查(心脏超声、CT、冠状动脉造影等)中是最合适的检查了。当然也有负荷心电图检查不出来的情况。

24小时动态心电图

偶尔胸痛,或拂晓发作的患者,有必要进行24小时动态心电图检测。不需住院,只需要分析24小时内心电图的变化。可以诊断出夜间发作时的心电图变化,或是判断心率不齐的程度。虽然这个检查不是判断心绞痛和心肌梗塞的金标准,但是对于诊断是很有帮助的。

胸部的X光检查

心绞痛和心肌梗塞通过胸部X光是无法判断的。但是和心电图一样,胸部X光简单快速,在某些情况下是非常有用的。特别是因心脏之外的原因导致的胸痛时,比如是因肺或者肋骨的原因造成的胸痛,X光检查是很有用的。同时多少可以判断心脏的大小状态、肺部是否有血液瘀滞等,虽然不是很精确,但能够判断心脏衰弱的程度。

CT检查
最新的造影CT,可以清晰的显示出冠状动脉的状态,即使是门诊也是可以进行的一种简单检查方式。并且可以详细的看到大动脉的状态、心脏形状、肺的状态等。因此可以发现除心绞痛,心肌梗塞以外的导致胸痛的疾病。

320排CT冠脉造影

心脏超声检查

探头接触胸部,可以探测到心脏的形状及活动、瓣膜形状与返流、心脏是否受到压迫等很多情况。心肌梗塞的情况下,重症心肌梗塞的患者心脏会出现孔洞,同时还可以判断心脏是否有出血等症状,心脏的机能是否有恶化等情况。

血液检查
心绞痛,心肌梗塞是无法通过血液检查诊断出来的。但是,急性心肌梗塞的情况下,血液检查中白细胞,CPK, LDH等指标会上升。可以补充判断是否有心肌梗塞,以及何时开始的。心绞痛和心肌梗塞的原因是动脉硬化,所以糖尿病,高血脂,肾病等的诊断是非常重要的,那么血液检查作为这些的检测手段也是很有必要的。
冠状动脉造影检查

心绞痛或者心肌梗塞的原因是冠状动脉的异常,所以最终的诊断检查是由冠脉造影来检查冠状动脉的恶化程度。这是心绞痛和心肌梗塞的最终检查手段。并且在检查中可以同时进行治疗。在动脉中插入2mm直径的细长的管(导管)进行检查。然后到达心脏的附近,插入到心脏的冠动脉口,在这里打入造影剂然后进行X光拍摄。冠状动脉内腔的堵塞的话会显示出血管造影中断的情况。目前最新的技术是可以从手腕的桡动脉穿刺插入导管检查,非常安全并且当天就可以出院。

以前不到万不得已不会进行这项检查,但现在可以简单方便地实施了。检查的平均时间是15分钟,检查后按压穿刺部位三小时左右以止血,随后就可以出院,是可以当日完成的检查项目。
有持续的胸痛、呼吸困难等症状,并且在心电图检查后疑似有心绞痛或者心肌梗塞的患者,进行此项检查非常有必要。偶尔发作的患者也建议尽早的接受冠脉造影检查。

可以发现病变堵塞情况的冠状动脉造影检查

这个检查可以发现冠状动脉堵塞的位置和程度,及进行性堵塞的位置和程度,以判断患者心绞痛、心肌梗塞的位置和严重程度。并根据检查结果来选择适合的治疗。

胸痛但冠状动脉造影检查未发现异常的患者

有些患者疑似心绞痛,但冠脉造影后并没有发现异常情况。因为心率不齐、肺梗塞、高血压、胃和食道的疾病、肺部的疾病都可引起胸痛。偶尔也有接受一系列的检查后仍未能发现任何异常的患者。这时医生要说明情况让患者安心,但如果患者仍有疑虑则需要向医生详细咨询。

没有症状但仍判定为异常的患者

所谓症状到底是患者的主诉,这个并不一定和心绞痛、心肌梗塞的病变程度,严重度一致。慢性的逐步进展的冠状动脉病变情形下,高龄或糖尿病患者是经常没有症状的。相反这些患者在将来突发心肌梗塞或者心绞痛的危险性很大,更容易成为重症患者。

根据病情紧急程度选择治疗方法

冠动脉堵塞的情况大致可以分为两类。一类是突然间血液固化导致的堵塞,也就是急性的心肌梗塞。这样的情况下将堵塞的血管马上疏通开是最要紧的。另一种情况就是日积月累慢慢形成的堵塞,即心绞痛。根据冠动脉堵塞的位置和程度尽早进行治疗。当然不一定都被诊断为心绞痛或心肌梗塞。要综合患者的冠状动脉病变情况,心脏功能状态,身体状态来判断并选择合适的治疗。

可以选择【不治疗】吗?

心绞痛产生的胸痛的确会限制患者的生活或工作,即便很注意,生活中有时也会无意识地增加心脏的负担,从而出现胸痛或呼吸困难。
更为恐怖的情况是心脏病发作(心肌梗塞)。昨天看起来还非常健康的人突然就倒下的例子屡见不鲜。即使没有症状发作,也会有进展性的心脏衰弱,慢性心不全,心律不齐,瓣膜症等并发症。如果已察觉到异常,请尽快的就医。

冠状动脉疾病治疗的三个原则

根据患者的状态、冠动脉的病变程度来决定不同的治疗方法。

治疗的原则是

具体的方法有药物治疗,导管治疗(介入治疗),和手术治疗。

药物治疗以预防为主

有轻微的冠状动脉病变,或者病发的部位并未严重影响心脏。可服用药物疏通冠状动脉,预防血管堵塞,或减轻心脏负担,但都是预防类的药物。还有发作时紧急服用的(硝酸甘油)。这是紧急时候的处理办法,如果生活中经常服用是非常危险的,建议不要随身携带硝酸甘油,提早治疗才是最重要的。

亚硝酸盐(二硝酸异山梨醇酯,硝酸甘油)
发作时服用具有速效性。并且有扩张冠状动脉,也有扩张全身血管的作用以减轻心脏负担。
钙抗结药(盐酸地尔硫卓/恬尔心,硝苯吡啶/心痛定)
是非常有效的预防药物。有预防冠状动脉收缩,加以扩张的作用。特别是在预防非典型性心绞痛的冠脉收缩时非常有效。
β受体阻断药(阿替洛尔,米托洛尔,卡维地洛)
主要是稍微抑制心脏活动以减轻负担,使冠状动脉的血液循环即便量少但不至于造成心绞痛和心肌梗塞。会造成血压降低,脉搏减弱的现象。
阿司匹林(阿司匹林肠溶片,拜耳阿司匹林)
防止血液凝固的药物。预防冠状动脉内形成血栓。
噻氯匹定片,波立维
同样的是抑制血液凝固的药。效力强大但有报告说有副作用(血小板减少等),有必要慎重使用。

负担较小的介入治疗

20年前开始的一项治疗方法:用级细的导管进行治疗,因对患者身体的负担较小,而被推广为常规治疗方法。从患者的手腕或者是大腿根部的动脉进入,可以到达心脏的冠动脉。在狭窄的血管内腔展开球囊,从而达到扩张血管的作用。并且有把金属支架放置在内的治疗。

球囊是什么呢?
  • 导管

  • 球囊扩张的地方

在导管内进行的球囊治疗
  • 正常血管
  • 堵塞的血管
  • 在血管中张开坚硬的球囊
  • 膨胀以后的血管
支架是什么?

金属制网非常精细,可以在血管中张开

中间用球囊扩大,然后以这样的状态留置在血管内

导管下的支架疗法
  • 正常血管
  • 堵塞的血管
  • 血管中有坚硬的球囊膨胀
  • 膨胀之后的血管

搭桥手术——绕过堵塞的冠状动脉部位

截取一段患者自身的血管,用来绕过堵塞的冠动脉搭建一条新血管以疏通血流。用来搭桥的血管,使用的是胸内动脉(包裹在胸腔内的血管),桡骨动脉(前臂大拇指一侧的血管),(大隐静脉)腿表面的经脉,胃网膜右动脉(胃周围的血管),这些血管可以和心脏冠状动脉吻合。搭桥术是比介入治疗还要成熟的一项治疗,30年前就已开始。最近为了减少患者的身体负担,‘非体外循环下冠状动脉旁路移植术’逐渐成为一般手术方法。和内科治疗方法介入治疗相比,搭桥手术属于外科治疗。

选择介入治疗还是搭桥手术呢?

介入治疗对患者的负担较小,所以在可行介入治疗的情况下,介入治疗是第一选项。但是介入治疗也是有治疗范围的。最近,药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法给大规模的患者带来了明显的治疗效果。

什么情况下推荐手术治疗

具体的治疗手段要根据冠动脉病变的位置和程度来判断。但最终选择介入治疗还是搭桥手术,则需要患者及家属在主治医生的诊断和说明后再行决定。实际上很多时候很难决定选择介入治疗还是搭桥手术。另外,听取心内科医生的建议对于治疗来说也非常重要。而对那些很难决定选择哪种治疗方法的患者来说,则建议二次诊疗再听取其它医生的建议。

根据病情选择不同的手术实施时机

根据患者的病状,有必须马上进行手术的情况、需要尽早治疗的情况、也有需要延迟等待时间的情况。

需要马上进行手术的情况如下
突发胸部疼痛并且逐渐恶化的情况;或者心脏机能极端恶化危急到生命的情况;或者急性心肌梗死或是诊断为不稳定心绞痛的情况。
尽早接受手术的情况
所有的心绞痛和心肌梗塞患者,即使当前症状不明显不痛苦,也建议尽早的接受治疗。
需要延迟等待时间的情况
特别是搭桥手术,患者需要有良好的身体状况才会在术后更好更快地恢复。虽然心肌梗塞可能会造成心脏机能的衰退,但如果有身体状况改善的倾向,还是建议等待合适的手术时机。另外,在感冒或肺炎等感染的情况下,则需要等到退烧和恢复之后再行手术。但也有可能心脏状态进一步恶化或在没有预兆的情况下突然间恶化。

急性冠状动脉搭桥手术的死亡率约占一成

报告称日本的冠脉搭桥手术死亡率是2%,紧急冠脉搭桥手术的死亡率是11%。即使幸运脱离危险,仍然会有很多并发症出现。

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