日鋼記念病院と関連5施設シームレスな在宅復帰支援連携して網羅的サービスを提供

日鋼記念病院と関連5施設
シームレスな在宅復帰支援
連携して網羅的サービスを提供

日鋼記念病院(北海道)の関連施設である老人保健施設母恋、訪問看護ステーション母恋、看護小規模多機能型居宅介護つむぎ、日鋼記念指定居宅介護支援事業所、地域包括支援センター母恋は一体となり、患者さんが住み慣れた地域で生活を継続できる体制を構築している。

「本人の希望に沿ったサービスを網羅的に提供できます」と佐藤次長老健母恋で実施した「お買い物イベント」を楽しむ利用者さん

日鋼記念病院の佐藤正人・事務部次長兼保健・医療・福祉連携センター長は「急性期病院からダイレクトに在宅へ戻るのが難しいケースも多い。それを支える多様な施設が法人内にそろっているのが、われわれの強みだと考えます」と強調する。とくに、老健母恋は在宅復帰機能が最も高い「超強化型」施設で、毎週、同院の地域包括ケア病棟とカンファレンスを行い、スムーズな入所・転院を実現している。

また、法人内の保健・医療・福祉連携センターは、各施設の運営状況や制度改正の情報などを共有する連携会議を月1回開催。困難事例の検討も行い、質の高いケアマネジメントにつなげている。職員のスキルアップにも注力しており、ステップアップラダー(段階的教育プログラム)の導入や施設内での研究発表会を実施。

「発表会で選ばれた研究は、学会などでも発表しています。法人全体で研鑽を積み、地域の方々に還元していきたいと思います」と佐藤次長は力を込める。

さらに、各施設の役割にも言及。「訪問看護ステーションは24時間体制で精神科疾患を含むあらゆるニーズに対応しており、地域での信頼は厚い。入浴が困難なら通所リハビリテーション、在宅でのリハビリなら訪問看護など、本人の希望に沿ったサービスを網羅的に提供できます」と自信を見せる。

今後も病院から在宅へのシームレスな復帰を支えるため、各施設が手を取り合い、地域の方々が安心して老後を迎えられる環境づくりを推進していく構えだ。

日鋼記念病院と関連5施設 シームレスな在宅復帰支援 連携して網羅的サービスを提供

日鋼記念病院と関連5施設
シームレスな在宅復帰支援
連携して網羅的サービスを提供