千葉徳洲会病院

千葉徳洲会病院は病棟看護師による退院後訪問を開始した。これは医療ニーズが高い患者さんが安心・安全に在宅療養に移行、継続できるようにするため、退院直後に行う訪問指導。同院では訪問看護ステーションの看護師と同行し、患者さんの療養に関する引き継ぎとしても活用している。

退院後訪問を統括する入退院支援室の近藤由香里・看護師長は「2016年度の診療報酬改定で退院後訪問指導料が付きましたが、当時はまだ体制が整っていませんでした。当院は昨年から病棟看護師の訪問看護研修を行っていますが、在宅を見ることで病棟での患者さんへのかかわり方が変わってきたという意見が多かったため、少しずつ退院後訪問を導入していくことになりました」と開始理由を説明する。

今年6月末に1件目を行い、外科・耳鼻咽喉（いんこう）科の病棟を中心に現在まで10件ほど実施。5年目以上がメインとなり、若手が訪問する場合は先輩に同行して行う。

これまで15人の看護師が退院後訪問を経験。「ふだん、病棟で行っているケアが、本当に患者さんに合っているか評価できた」、「退院後指導の足りなさ、情報収集の足りなさを実感した」、「より患者さんのＱＯＬ（生活の質）を向上させるためのケアを考えることができた」など感想が挙がった。一方、患者さんからも「病棟で、お世話になった看護師さんが在宅に来てくれるのは安心」と好評だ。

近藤・看護師長は「これまでは退院後、安易に施設への入所を考えてしまうこともありましたが、実際に患者さんの在宅での生活を見ると、いろいろな可能性に気付けるようになりました。これからも続けていきたい」と抱負を語っている。

→徳洲新聞1207号掲載