札幌東徳洲会病院

「心不全療養支援チーム」結成

札幌東徳洲会病院は心不全看護外来を開設した。同外来は心不全の患者さんに対するケアを充実させ、退院後の療養生活を安心して過ごせるようにするのが目的。同院ではこれを足がかりに、地域で暮らす慢性心不全患者さんへの療養支援体制のさらなる充実を図っていく。

心不全の患者さんは高齢者が多く、2035年をピークに医療体制が疲弊する「心不全パンデミック」に陥ると危惧され、国も対策に乗り出している。日本循環器学会では21年に心不全療養指導士の認定制度をスタート。札幌東病院でも看護師3人、理学療法士1人、薬剤師1人が同資格を取得した。

そのひとりである堀里美・看護師長は「心不全の疾患管理には生活習慣の管理が重要で、重症化予防につながります。そのため患者教育や退院後フォローが必要不可欠となります」と強調する。

そこで同院では、同資格の認定者を中心に多職種で構成した「心不全療養支援チーム」を結成。院内では病棟での退院支援や外来看護の充実を図り、心不全患者さんに個別的な療養支援ができる体制を構築、院外では地域連携を図ることで、地域で暮らす心不全患者さんが必要な療養支援を受けられ、自宅や施設で安心して過ごせるようにすることを目標に掲げている。

今年度は院内を中心に活動し、地域で活動するための基盤づくりを行う計画。そのひとつとして、8月に心不全看護外来を開設した。目標として①心不全と診断された患者さんや家族に対し、セルフケアと療養を継続できるように支援する、②重症化する前に外来受診または入院できるようになり、在院日数が長期化しないようにする、③再入院までの期間が延長、再入院率の低下が図れるようにする──を掲げている。

同外来は問診が中心になる。継続的な管理のために心不全手帳の活用をすすめ、療養指導を実施。また、社会福祉サービスが必要と判断したら、入退院支援室と連携して介入などする。

堀・看護師長は「いわゆる“心不全教室”ではなく、外来としたのは、患者さんによってステージ(病期)も理解度も違うためです。生活に入り込んだ指導になるので、個別性も重要になります。医師の診察時に聞けなかったことが聞けて良かったという声もあります」と明かす。

今後は訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所、介護老人保健施設との連携強化、勉強会の開催などを計画。地域全体で患者支援できる体制を構築していく。

 

→徳洲新聞1409号掲載